Тромбоцитопеническая пурпура. Этиология и патогенез. Диагностические критерии. Течение. Лечение. Прогноз. ВТЭ.
Болезнь Верльгофа (хроническая иммунопатологическая тромбоцитопеническая пурпура) — хроническое волнообразно протекающее заболевание, представляющее собой первичный геморрагический диатез, обусловленный количественной и качественной недостаточностью тромбоцитарного звена гемостаза. Характеризуется элиминативной тромбоцитопенией, наличием гигантских тромбоцитов в кровотоке, мегакариоцитозом в костном мозге и обязательным присутствием антитромбоцитарных аутоантител. Таким образом болезнь Верльгофа относится к геморрагическим диатезам, обусловленным нарушением мегакариоцитарно-тромбоцитарной системы. Прежнее название болезни — идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) — в настоящее время употребляется в случаях, когда аутоаллергическая природа заболевания не доказана.

Болезнь названа по имени немецкого врача П. Верльгофа, описавшего её в 1735 году.

Заболевание наиболее часто (в 40 % случаев) является причиной геморрагического синдрома в гематологической практике. Распространенность болезни Верльгофа колеблется от 1 до 13 на 100 000 человек. Большинство больных — женщины молодого и среднего возраста.

Классификация

По течению выделяют острые (продолжающиеся менее 6 месяцев) и хронические формы ИТП. Последние подразделяются на варианты:

    с редкими рецидивами;
    с частыми рецидивами;
    непрерывно рецидивирующее течение.

По периоду болезни выделяют обострение (криз), клиническую ремиссию (отсутствие каких-либо проявлений геморрагического синдрома при сохраняющейся тромбоцитопении) и клинико-гематологическую ремиссию.
История

Симптомы ИТП описал ещё Гиппократ. Werlhof описал случаи спонтанного и полного выздоровления. Почти через 150 лет было доказано, что причиной геморрагий при Пурпуре является уменьшение количества тромбоцитов в циркулирующей крови.
Проявления

Кровоизлияния в кожу («пятнистая болезнь») и кровотечения из слизистых оболочек, вторичная анемия, изолированная тромболитическая тромбоцитопения (менее 150000/мкл) при отсутствии иных отклонений при подсчете форменных элементов и в мазке крови; нормальное или повышенное число мегакариоцитов в костном мозге (расширение мегакариоцитарного ростка); отсутствие у пациентов клинических проявлений других заболеваний или факторов, способных вызвать тромбоцитопению (например, СКВ, ВИЧ-инфекция, лейкоз, миелодисплазии, а-g-глобулинемия, врожденные и наследственные тромбоцитопении, лечение некоторыми препаратами).
Патогенез

Для ИТП характерна повышенная деструкция тромбоцитов вследствие образования антител к их мембранным антигенам, обусловленного анормальным ответом на антигены. Некоторые исследования доказывают связь с HLA-системой, дефицитом IgG-2, анормальными компонентами комплемента, особенно С4. Продолжительность жизни тромбоцитов при аутоиммунной тромбоцитопении составляет несколько часов. Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура может являться симптоматическим вариантом других заболеваний крови, системных заболеваний.
Генетика

ИТП — заболевание приобретенное, поэтому генетических исследований мало, но генетически детерминирован при этом заболевании иммунный ответ. Известна семейная пурпура (напр., в английском королевском доме). По данным некоторых авторов (Н. П. Шабалов и др.) в развитии ИТП определенную роль играет наследственная предрасположенность — передаваемая по аутосомно-доминантному типу качественная неполноценность тромбоцитов.

У детей возникновению пурпуры часто предшествуют острые респираторные (вирусные), инфекции, вакцинация (противодифтерийная, коклюшная, оспенная, коревая, полиомиелитная, гриппозная). У новорожденных тромбоцитопеническая пурпура является врожденной, но не наследственной, так как связана с трансплацентарной передачей детям антитромбоцитарных изо- (мать здорова) и аутоантител (матери страдают болезнью Верльгофа). В генезе кровоточивости при тромбоцитопенической пурпуре помимо пластиночного фактора, имеет значение и состояние сосудистой стенки.
Клиника

Типично внезапное появление геморрагического синдрома по микроциркуляторному типу у ребенка, который в других отношениях абсолютно здоров. Геморрагический синдром обычно представлен кожными геморрагиями (петехии, пурпура, экхимозы), кровоизлияниями в слизистые оболочки, кровотечениями из слизистых (носовые, десневые, из лунки удаленного зуба, маточные, реже — мелена, гематурия). Провоцирующие факторы, как правило, следующие: ОРВИ, детские инфекции (ветряная оспа, корь, краснуха), вакцинация, персистенция вирусов CMV, EBV, парвовирус В19; прием лекарственных средств (сульфаниламида, бутадион, хинин, допегит и др.); избыточная инсоляция. При физикальном обследовании ребенка, кроме геморрагического синдрома, другие синдромы поражения (интоксикация, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия) не выявляются. Лабораторно: увеличение времени кровотечения, снижение ретракции кровяного сгустка, снижение уровня тромбоцитов крови менее 150 тыс. Дифференциальную диагностику следует проводить с неиммунными тромбоцитопениями, с тромбоцитопатией, с лейкозом, с системной красной волчанкой, с ревматоидным артритом.,
ДИАГНОСТИКА ТТП. – С целью раннего выявления пациентов с ТТП 
в практику были введены первичные диагностические критерии , сочетание  которых  (диада),  при  условии  отсутствия  других  клинически  установленных причин заболевания, считается достаточным основанием для диагноза ТТП.  Диагностическая диада ТТП:  
1. тромбоцитопения;  
2. микроангиопатическая (неиммунная) гемолитическая анемия .  
Некоторые авторы считают, что диагноз ТТП может быть определен при наличии тромбоцитопении и микроангиопатической гемолитической анемии в сочетании с повышенной активностью ЛДГ в сыворотке крови . 
Определение минимально достаточных для диагностики ТТП признаков болезни обусловило рост количества выявленных больных (частота возникновения классической пентады: 14–77% [42, 58]); сместило начало терапии на первые дни заболевания; изменило клинику болезни в момент диагностики – снизилась частота неврологических симптомов, поражения почек и лихорадки. 
Снижение  частоты  развития  трёх  перечисленных  элементов  пентады, отмечаемое в последние годы, является результатом пересмотра признаков, необходимых для обоснования диагноза ТТП:  ускорилась диагностика, сократился период от возникновения заболевания до начала терапии. О влиянии оперативности диагностики и, как следствие, быстро начатого лечения на предотвращение “разворачивания пентады” свидетельствуют результаты исторического анализа клиники заболевания. Раннее начало терапии предотвращает  поражение  так  называемых  органов–мишеней,  которые  страдают 
из-за отсутствия лечения в первые часы заболевания.  
Для  того,  чтобы  не  пропустить  диагноз  ТТП,  предлагаем  пользоваться двумя правилами: 
1. во всех случаях впервые выявленного неиммунного гемолиза необходимо ставить вопрос об исключении микроангиопатической гемолитической анемии и проводить подсчёт шистоцитов; 
2. в каждом случае впервые обнаруженной тромбоцитопении необходимо исключать ТТП (следует выявлять гемолиз).
 
 Тактика зависит от возраста, тяжести состояния больного и предполагаемого течения болезни. Хотя у взрослых внутричерепные кровоизлияния возникают чаще, чем у детей, при уровне тромбоцитов выше 20000 1/мкл в отсутствие кровоточивости от лечения можно воздержаться.

Возникновение кровотечения как при острой, так и при хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпуре служит показанием к назначению глюкокортикоидов . Можно также заблокировать фагоцитоз с помощью нормального иммуноглобулина для в/в введения, но этот метод лечения очень дорог и дает лишь временный эффект; он применяется только когда кровотечение не удается остановить иными средствами. При неэффективности консервативного лечения и тяжелом состоянии показана спленэктомия.

Лечение тромбоцитопенической кровоточивости при ВИЧ-инфекции представляет серьезную проблему из-за того, что спленэктомия и лечение глкжокортикоидами повышают риск оппортунистических инфекций . В доклинической стадии СПИДа эффективна спленэктомия. Есть данные о том, что противовирусное лечение ( зидовудин и другие препараты) способно повысить уровень тромбоцитов у больных ВИЧ-индуцированной тромбоцитопенией.

Лечение клинически выраженной хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпуры обычно начинают с глюкокортикоидов ( преднизон , 60 мг/сут в течение 4-6 нед с медленным снижением в течение нескольких недель). Примерно у половины больных уровень тромбоцитов при этом нормализуется, однако после отмены препарата он чаще всего снова падает. В таких случаях эффективна спленэктомия (в 70% случаев уровень тромбоцитов нормализуется в течение недели после операции). Спленэктомия иногда помогает и больным, не реагирующим на глкжокортикоиды. Неэффективность спленэктомии может быть связана с добавочной селезенкой , не замеченной во время операции. Поздние рецидивы болезни могут быть вызваны гиперплазией маленькой неактивной добавочной селезенки или образованием новых фокусов селезеночной ткани из клеток, попавших в брюшную полость при интраоперационной травме селезенки. Существование селезеночной ткани определяется по отсутствию в эритроцитах больного телец Говелла-Жолли , которые появляются после спленэктомии. Диагноз подтверждается с помощью сцинтиграфии.

При рецидивах или резистентности к лечению обычно используют иммунодепрессанты ( азатиоприн , циклофосфамид , винкристин , винбластин и т. д.). В некоторых случаях помогает даназол . Однако использование этих препаратов ограничивается серьезными побочными эффектами.

Широко распространена терапия нормальным иммуноглобулином для в/в введения; столь же эффективен и антиRh0(D)-иммуноглобулин . Из-за высокой стоимости и непродолжительности эффекта это лечение следует использовать для временного повышения уровня тромбоцитов перед оперативными вмешательствами или родами.

Если кровоточивости нет и уровень тромбоцитов выше 20000 1/мкл, от лечения разумнее воздержаться, так как есть больные, живущие в таком состоянии 20-30 лет.