1. ИБС. Стенокардия. Патогенез болевого  синдрома. Классификация. Диагностические критерии стенокардии. Течение. Лечение. Профилактика. ВТЭ.
 ИБС – это острое  или  хроническое заболевание  миокарда,  обусловленное уменьшением  и  прекращением притока  крови  к миокарду  в  результате поражения  коронарных  сосудов. Патогенез стенокардии в своих начальных звеньях совпадает с патогенезом острой коронарной недостаточности, в основе которой лежит несоответствие между возможностями доставки крови к миокарду по стенозированной или спазмированной коронарной артерии и его потребностями в кислороде и питательных веществах, возрастающими в связи с физической нагрузкой или выраженным психоэмоциональным напряжением. В происхождении ночных приступов стенокардии покоя играет роль коронароспазм; предполагают также роль усиления вагусных влияний в ночное время. Патогенез болевого приступа, т.е. собственно стенокардии, связывают с раздражением окончаний чувствительных волокон симпатических нервов сердца веществами, высвобождающимися при ишемии из клеток миокарда. Импульсы направляются к ганглиям шейно-грудного отдела, проникают в спинной мозг, распространяясь на зоны соматической иннервации, достигают подкорковых структур и коры головного мозга, формируя ощущение боли с локализацией в зонах иннервации от верхнегрудных сегментов. Отмечаемое иногда исчезновение стенокардии после инфаркта миокарда объясняют деструкцией нервных окончаний в зоне некроза.
Классификация ишемической болезни сердца (ИБС) (410--414,418 – МКБ 10)
1. Стенокардия:
Стенокардия напряжения: 
1.1. Стенокардия напряжения впервые возникшая. 
1.2. Стенокардия напряжения стабильная с указанием функционального класса от I до IV. 
1.3. Стенокардия напряжения прогрессирующая. 
1.4. Стенокардия спонтанная (вазоспастическая, особая, вариантная, Принцметала). 
2. Острая очаговая дистрофия миокарда. 
3. Инфаркт миокарда:
3.1. Крупноочаговый (трансмуральный) - первичный, повторный (дата). 
3.2. Мелкоочаговый - первичный, повторный (дата). 
4. Кардиосклероз постинфарктный очаговый. 
5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы). 
6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии). 
7. Безболевая форма ИБС. 
8. Внезапная коронарная смерть. 
Для диагноза стенокардии иногда бывает достаточно описания боли и условий ее возникновения.

При наличии сомнений в диагнозе могут потребоваться дополнительные исследования:

- ЭКГ,

- суточное мониторирование ЭКГ (запись ЭКГ в течение суток),

- велоэргометрия или тредмил-тест (нагрузочная проба на велосипеде или бегущей дорожке с регистрацией ЭКГ),

- стресс-эхокардиография (эхокардиография при выполнении медикаментозной или др. нагрузки),

- коронарография (рентгеновское исследование проходимости сосудов сердца).

Наиболее информативным методом является коронарография. В ходе ее через специальный катетер в сосуды сердца вводится вещество, которое не пропускает рентгеновские лучи. Просвечивая область сердца рентгеновскими лучами, можно увидеть сосуды, кровоснабжающие сердце, их наполняемость и места сужений.

Как правило, перед коронарографией требуется выполнение суточного мониторирования ЭКГ и велоэргометрии.

Лечение стенокардии включает:

1. собственно купирование боли,
2. профилактику осложнений и улучшение прогноза.

Для купирования боли применяют:

1. Нитраты:
1.1. Мононитраты короткого действия (продаются в аптеках под названиями: эфокс, моно-мак, моночинкве, моносан и т.д.)
1.2. Динитраты короткого действия (продаются в аптеках под названиями: кардикет, изокет, изодинит, изо-мак, нитросорбид и т.д.)
1.3. Тринитраты короткого действия (продаются в аптеках под названиями: перлинганит, нитроглицерин, нитро мак, нитролингвал, нитроминт и т.д.)

Наиболее физиологичными считаются мононитраты, т.к. обладают меньшим количеством побочных эффектов и не требуют расщепления до действующего вещества. Менее физиологичны тринитраты. Динитраты находятся на промежуточной позиции.

Нитраты принимают под язык, при этом лучше сесть или облокотиться, т.к. возможно головокружение, вследствие оттока венозной крови от головы.

2. Бета-блокаторы:
2.1. Пропранолол (продается в аптеках под названиями: индерал, обзидан, анаприлин). Для купирования стенокардии также принимается под язык. Необходимо помнить, что пропранолол может значимо уредить пульс, что в отдельных ситуациях желательно, а в других – противопоказано.

3. Кальциевые блокаторы:
3.1. Нифедипин короткого действия (продается в аптеках под названиями: адалат, коринфар, кордафен, кордафлекс, кордипин, фенигидин и т.д.) Для купирования стенокардии также принимается под язык. Частый и бесконтрольный прием короткодействующего нифедипина ОПАСЕН!

Для профилактики осложнений и улучшения прогноза применяют:

1. Хирургическую реваскуляризацию:
1.1. Баллонную ангиопластику (через сосуды в коронарное русло вводится баллон, который раздувают в месте сужения артерии, артерия становится проходимой для крови и стенокардия излечивается) со стентированием (постановка специальной пружинки [стента] в только что раздутое место для того, чтобы сосуд не спался обратно).
1.2. Аорто-коронарное шунтирование. Это большая операция на сердце с искусственным кровообращением. В ходе операции места сужения коронарных артерий обходят наложением параллельного сосуда (шунта). Операция сопряжена с высоким риском. Летальность от самой операции составляет 5 – 10%.

2. Медикаментозную профилактику:
2.1. Статины. Применение симвастатина существенно замедляет процесс атеросклероза и способствует большей продолжительности жизни у больных со стенокардией.
2.2. Бета-блокаторы. Применение метопролола и атенолола предотвращает развитие боли и способствует большей продолжительности жизни у больных со стенокардией.
2.4. Антиагреганты и антикоагулянты. Применение ацетилсалициловой кислоты и варфарина также способствуют большей продолжительности жизни у больных со стенокардией. Варфарин можно принимать только под контролем показателей свертываемости крови и под контролем врача.
2.3. Ингибиторы АПФ. Применение рамиприла и эналаприла также способствуют большей продолжительности жизни у больных со стенокардией.
2.5. Кальциевые блокаторы. Применение амлодипина также способствуют большей продолжительности жизни у больных со стенокардией.Для диагноза стенокардии иногда бывает достаточно описания боли и условий ее возникновения.

При наличии сомнений в диагнозе могут потребоваться дополнительные исследования:

- ЭКГ,

- суточное мониторирование ЭКГ (запись ЭКГ в течение суток),

- велоэргометрия или тредмил-тест (нагрузочная проба на велосипеде или бегущей дорожке с регистрацией ЭКГ),

- стресс-эхокардиография (эхокардиография при выполнении медикаментозной или др. нагрузки),

- коронарография (рентгеновское исследование проходимости сосудов сердца).

Наиболее информативным методом является коронарография. В ходе ее через специальный катетер в сосуды сердца вводится вещество, которое не пропускает рентгеновские лучи. Просвечивая область сердца рентгеновскими лучами, можно увидеть сосуды, кровоснабжающие сердце, их наполняемость и места сужений.
Стенокардитическая боль имеет определенные особенности:

- возникает внезапно, без предвестников,
- болит чаще всего за грудиной, а не в области сердца; боль носит разлитой характер,
- боль носит давящий, сжимающий характер («грудная жаба»), а не колющий и режущий. Стенокардитическая боль жжет и давит, а не колет,
- возникновение боли зависит от интенсивности физической нагрузки. Если боль не связана с нагрузкой, то, как правило, это – не стенокардия,
- боль может отдавать в левую руку, левую лопатку и ногу,
- боль длится от 2 до 10 минут и быстро проходит после прекращения нагрузки,
- боль быстро проходит после приема нитроглицерина под язык.

Стенокардия напряжения делится на функциональные классы в зависимости от нагрузки, при которой возникает боль в груди:

1 функциональный класс – боль возникает при чрезмерной физической нагрузке, т.е. для возникновения боли требуются не привычные физические усилия: длительный интенсивный бег, подъем и перенос больших тяжестей и т.д.

2 функциональный класс – боль возникает при повышенной физической нагрузке, т.е. привычной нагрузке: бег, подъем по лестнице, интенсивная ходьба и т.д.

3 функциональный класс – боль возникает при обычной физической активности: ходьба, подъем по лестнице на 1 этаж.

4 функциональный класс – боль возникает при минимальной физической активности и в покое.

Кроме вышеупомянутых классификаций, принято разделять стенокардию на: стабильную и нестабильную.

Стабильной считается стенокардия напряжения с 1 по 3 функциональный класс.

Нестабильной считается стенокардия:

- Впервые возникшая.

- Прогрессирующая.

- Спонтанная.

- Стенокардия напряжения 4 функционального класса.

Как правило, перед коронарографией требуется выполнение суточного мониторирования ЭКГ и велоэргометрии.

Лечение стенокардии включает:

1. собственно купирование боли,
2. профилактику осложнений и улучшение прогноза.

Для купирования боли применяют:

1. Нитраты:
1.1. Мононитраты короткого действия (продаются в аптеках под названиями: эфокс, моно-мак, моночинкве, моносан и т.д.)
1.2. Динитраты короткого действия (продаются в аптеках под названиями: кардикет, изокет, изодинит, изо-мак, нитросорбид и т.д.)
1.3. Тринитраты короткого действия (продаются в аптеках под названиями: перлинганит, нитроглицерин, нитро мак, нитролингвал, нитроминт и т.д.)

Наиболее физиологичными считаются мононитраты, т.к. обладают меньшим количеством побочных эффектов и не требуют расщепления до действующего вещества. Менее физиологичны тринитраты. Динитраты находятся на промежуточной позиции.

Нитраты принимают под язык, при этом лучше сесть или облокотиться, т.к. возможно головокружение, вследствие оттока венозной крови от головы.

2. Бета-блокаторы:
2.1. Пропранолол (продается в аптеках под названиями: индерал, обзидан, анаприлин). Для купирования стенокардии также принимается под язык. Необходимо помнить, что пропранолол может значимо уредить пульс, что в отдельных ситуациях желательно, а в других – противопоказано.

3. Кальциевые блокаторы:
3.1. Нифедипин короткого действия (продается в аптеках под названиями: адалат, коринфар, кордафен, кордафлекс, кордипин, фенигидин и т.д.) Для купирования стенокардии также принимается под язык. Частый и бесконтрольный прием короткодействующего нифедипина ОПАСЕН!

Для профилактики осложнений и улучшения прогноза применяют:

1. Хирургическую реваскуляризацию:
1.1. Баллонную ангиопластику (через сосуды в коронарное русло вводится баллон, который раздувают в месте сужения артерии, артерия становится проходимой для крови и стенокардия излечивается) со стентированием (постановка специальной пружинки [стента] в только что раздутое место для того, чтобы сосуд не спался обратно).
1.2. Аорто-коронарное шунтирование. Это большая операция на сердце с искусственным кровообращением. В ходе операции места сужения коронарных артерий обходят наложением параллельного сосуда (шунта). Операция сопряжена с высоким риском. Летальность от самой операции составляет 5 – 10%.

2. Медикаментозную профилактику:
2.1. Статины. Применение симвастатина существенно замедляет процесс атеросклероза и способствует большей продолжительности жизни у больных со стенокардией.
2.2. Бета-блокаторы. Применение метопролола и атенолола предотвращает развитие боли и способствует большей продолжительности жизни у больных со стенокардией.
2.4. Антиагреганты и антикоагулянты. Применение ацетилсалициловой кислоты и варфарина также способствуют большей продолжительности жизни у больных со стенокардией. Варфарин можно принимать только под контролем показателей свертываемости крови и под контролем врача.
2.3. Ингибиторы АПФ. Применение рамиприла и эналаприла также способствуют большей продолжительности жизни у больных со стенокардией.
2.5. Кальциевые блокаторы. Применение амлодипина также способствуют большей продолжительности жизни у больных со стенокардией.