Анафилактический шок, диагностика, неотложная помощь.
Анафилактический шок — это генерализованная системная аллергическая реакция немедленного типа на повторное введение аллергена в результате быстрого массивного иммуноглобулин-Е (IgE)-опосредованного выделения медиаторов из тканевых базофилов (тучных клеток) и базофильных гранулоцитов периферической крови.
Неотложные мероприятия.
1.?Прекратить введение препарата или воздействие фактора, который вызвал анафилактический шок.
2.?Уложить пациента горизонтально с приподнятыми нижними конечностями.
3.?Если больной без сознания, выдвинуть его нижнюю челюсть для предупреждения западения языка и асфиксии. При наличии съемных зубных протезов их необходимо убрать.
4.?Обеспечить интравенозный доступ (лучше 2 периферические вены одновременно).
5.?Контролировать диуреза.
6.?При необходимости провести реанимационные мероприятия, включающие закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, интубацию трахеи; при отеке гортани рекомендуется трахеостомия.
Показания к искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при анафилактическом шоке:
-?отек гортани и трахеи с нарушением проходимости дыхательных путей;
-?некупируемая артериальная гипотензия;
-?нарушения сознания;
-?стойкий бронхоспазм;
-?отек легких;
-?развитие коагулопатического кровотечения.
NB! Немедленная интубация трахеи и ИВЛ выполняется при потере сознания, снижении систолического АД ниже 70 мм рт. ст., в случае возникновения стридора
Появление стридора указывает на обструкцию просвета верхних дыхательных путей более чем на 70–80%, в связи с чем следует интубировать трахею больного трубкой максимально возможного диаметра.
7.?Начать инфузионную терапию полиглюкином (стабизолом), изотоническим раствором натрия хлорида, во флакон с которым ввести адреналин 0,1% 2–3 мл (или 20 мл 0,5% раствора дофамина).
При анафилактическом шоке средней степени тяжести рекомендуют дробное (болюсное) введение 0,1% адреналина 0,1–0,2 мл, разведенного в изотоническом растворе натрия хлорида (1 мл 0,1% раствора адреналина разводят в 10 мл раствора), т.е. по 1–2 мл смеси через каждые 5–10 мин до стабилизации гемодинамики.
Интратрахеально адреналин вводят при наличии интубационной трубки в трахее — как альтернатива внутривенному или внутрисердечному путям введения (одномоментно 2–3 мл в разведении по 6–10 мл в изотоническом растворе натрия хлорида).
8.?Ингаляция yвлажненного кислорода.
9.?Глюкокортикостероиды внутривенно (в/в): преднизолон от 75–100 мг до 600 мг (1 мл = 30 мг преднизолона), дексаметазон — 4–20 мг (1 мл = 4 мг), гидрокортизон — 150–300 мг. При невозможности введения в вену, глюкокортикостероиды применяют внутримышечно (в/м).
10.?Мембраностабилизаторы в/в: аскорбиновая кислота 500 мг/сут (8–10 мл 5% раствора или 4–5 мл 10% раствора), троксевазин 0,5 г/сут (5 мл 10% раствора), этамзилат натрия 750 мг/сут (1 мл = 125 мг), начальная доза — 500 мг, затем каждые 8 часов по 250 мг.
11.?Бронхолитики: в/в эуфиллин 2,4% 10–20 мл, но-шпа 2 мл, алупент (бриканил) 0,05% 1–2 мл (капельно); изадрин 0,5% 2 мл подкожно (п/к).
12.?Антигистаминные препараты: димедрол 1% 5 мл или супрастин 2% 2–4 мл или тавегил 6 мл в/м, циметидин 200–400 мг (10% 2–4 мл) в/в, фамотидин 20 мг каждые 12 часов (0,02 г сухого порошка разводят в 5 мл растворителя) в/в, пипольфен 2,5% 2–4 мл п/к.
NB! Антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен или супрастин) целесообразно вводить больному только после стабилизации артериального давления, так как их действие может усугубить гипотензию
13.?Ингибиторы протеаз: трасилол (апротинин) 500 тыс.ЕД/50 мл (вводить в/в медленно или капельно в 200–400 мл изотонического раствора натрия хлорида с максимальной скоростью 5–10 мл/мин), контрикал 100 тыс.ЕД — в/в струйно медленно или капельно в 300–500 мл изотонического раствора, предварительно подготовив раствор (сухое вещество растворяют в изотоническом растворе натрия хлорида в соотношении 1 ампула контрикала на 1 ампулу растворителя (2 мл)).
14.?При появлении признаков сердечной недостаточности ввести коргликон 0,06% 1 мл в изотоническом растворе хлорида натрия, фуросемид 40–80 мг в/в струйно в изотоническом растворе натрия хлорида (1 мл = 10 мг).
15.?Если аллергическая реакция развилась на введение пенициллина, ввести 1 000 000 ЕД пенициллиназы в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида в/м.
NB! Обкалывание места инъекции раствором адреналина можно проводить только после выведения больного из критического состояния.
Критерии эффективности лечения:
-?систолическое АД не менее 100 мм рт.ст.;
-?отсутствует цианоз;
-?время свертывания крови не более 10 мин;
-?количество тромбоцитов не менее 70?109/л;
-?фибриноген не менее 1,5 г/л;
-?на тромбоэластограмме — нормо- или гиперкоагуляция;
-?диурез не менее 30 мл/ч;
-?отсутствует клиника бронхоспазма и нарушения проходимости дыхательных путей вследствие отека.
После выведения больного из анафилактического шока следует продолжать введение антигистаминных препаратов, глюкокортикостероидов, дезинтоксикационную терапию в течение 7–10 дней.