Острый приступ подагрического артрита, диагностика, неотложная помощь.
Подагра — системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия и развивающееся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.
К сожалению, заболеваемость подагрой растет и происходит это одновременно с такими болезнями, как ожирение, артериальная гипертензия, метаболический синдром, алкоголизм. Для ревматологов, врачей общей практики, а также других специальностей, в частности травматологов, ортопедов и т. д., сталкивающихся в своей работе с пациентами с подагрой, первоочередными задачами являются диагноз и адекватное купирование острой атаки артрита.
Диагностика
Диагностика подагры очевидна, в силу ярких, запоминающихся черт артрита, и в то же время не всегда проста. Прежде чем говорить о трудностях диагностики, отметим очевидные факты, благодаря которым с той или иной степенью достоверности можно судить о диагнозе. В настоящее время наиболее распространены классификационные критерии Валласа, приведенные ниже. Необходимо четко представлять себе, что независимым и достаточным признаком для диагностики подагры является выявление кристаллов моноурата натрия в наиболее доступных для исследования средах — синовиальной жидкости или тофусе (критерий А и В). Общепризнанно, что формирование кристаллов моноурата натрия составляет патогенетическую суть болезни, этот феномен уникален и облигатен, соответственно только этот критерий обеспечивает абсолютную достоверность диагноза подагры.
Классификационные критерии диагностики подагры (S.Wallace с соавт., 1972).
А. Наличие характерных кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости.
В. Подтвержденный тофус (химическим анализом или поляризационной микроскопией).
С. Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков.
Максимальное воспаление сустава в первый день заболевания.
Наличие более чем одной атаки артрита.
Моноартрит.
Покраснение суставов.
Боль и воспаление плюснефалангового сустава первого пальца.
Асимметричное воспаление плюснефалангового сустава.
Одностороннее поражение тарзальных суставов.
Подозрение на тофусы.
Гиперурикемия.
Асимметричное воспаление суставов.
Субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом исследовании.
Отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости.
Поразительно, но в нашей стране поляризационная микроскопия используется крайне редко, и это несмотря на широкое производство поляризационных микроскопов отечественным производителем. Неудивительно, что диагноз подагры выставляется в нашей стране на 6–8-й год, когда уродующие пациента признаки болезни уже налицо. Для сравнения: для ревматологов европейских стран и США поляризационные микроскопы настолько же доступны, как, например, линейка визуально аналоговой шкалы (ВАШ), при этом исследование синовиальной жидкости проводится докторами самостоятельно, непосредственно после пункции сустава.
Что же делать, если микроскопа все-таки нет? Знание и применение признаков, представленных в группе С, позволяет рано заподозрить наличие острого подагрического артрита. Практическое их применение показало, что уже при втором приступе характерного артрита можно с большой степенью уверенности говорить о подагре у большинства больных. Тем не менее и литературные данные, и наш собственный клинический опыт говорят о том, что полагаться исключительно на клинические критерии не всегда правомерно, так как именно при впервые возникшем суставном синдроме могут иметь место диагностические ошибки.
Хотелось бы подчеркнуть, что такие лабораторные методы, как определение уровня мочевой кислоты и выполнение рентгенологического исследования суставов, не являются самостоятельными критериями подагры. Гиперурикемия сопровождает многие состояния и может протекать у большинства больных бессимптомно, никогда не переходя в подагру. При этом исследование уровня мочевой кислоты показало, что уровень сывороточной мочевой кислоты снижается во время приступа острого артрита, что связано с повышенным ее выведением почками в этот момент, поэтому исследование в момент активного артрита неинформативно.
Часто абсолютно неадекватно и по непонятным причинам между гиперурикемией и подагрой ставится знак равенства. Парадоксально, но, казалось бы, это должно приводить к гипердиагностике, на самом же деле диагноз подагры в нашей стране оказывается отсрочен на 6–8 лет.
Выявление рентгенологических симптомов подагрического артрита, а именно наличие рентгеннегативных тофусов (располагающихся внутрикостно, внутрисуставно или параартикулярно), является не только поздним признаком, но и отличается высокой субъективностью, зависит от опыта чтения врачом рентгенограмм и мало помогает ранней диагностике, свидетельствуя лишь о наличии тофусной, обычно поздней стадии болезни.
Классический подагрический артрит неоднократно описывался в литературе как острая, внезапно начинающаяся, как правило, в ночные или утренние часы, боль в области плюснефалангового сустава первого пальца стопы. Артрит плюснефалангового сустава не является прерогативой исключительно подагры, тем не менее наличие таких типичных признаков, как выраженные гиперемия и припухлость в сочетании с резкой болезненностью, заставляет клиницистов думать именно о подагрическом артрите. Характерно наличие провоцирующих факторов: прием алкоголя, обильное потребление мясной и жирной пищи, посещение бани (гиповолемия), операции, микротравмы, связанные с длительной нагрузкой на стопу или вынужденным положением (нахождение за рулем, в самолете и др.).
Диагностика впервые возникшего артрита первого плюснефалангового сустава может быть осложнена, так как похожая клиническая картина наблюдается при инфекции мягких тканей, бурсите большого пальца стопы, остеоартрозе, саркоидозе, псориатическом артрите, псевдоподагре и других состояниях. Наибольшее сходство с подагрой по остроте воспалительных проявлений имеют септический и, особенно, травматический артриты, хотя частота встречаемости их значительно ниже по сравнению с подагрой. Выяснение провоцирующего фактора может лишь частично помочь в постановке правильного диагноза, так как в обоих случаях зачастую наблюдается хронологическая связь с травмой, чем и объясняется тот факт, что пациенты часто обращаются в первую очередь к травматологу или хирургу. Рентгенологическое исследование дистальных отделов стоп на данном этапе имеет значение только для выявления переломов. Уровень мочевой кислоты в момент приступа, как мы уже указывали, может не превышать лабораторную норму. В данном случае практически единственным методом для верификации диагноза является пункция пораженного сустава. В классических случаях в пользу травматического артрита будет свидетельствовать выявление гемартроза. Для определения кристаллов моноурата натрия достаточно получить минимальное количество жидкости (не более капли) для создания отпечатка на стекле. Дополнительным фактом, свидетельствующим в пользу подагрического артрита, может быть довольно быстрое купирование последнего приемом противовоспалительных препаратов.
Для купирования приступа назначается колхицин или НПВП. Признано, что эффективность этих двух методов одинакова. Различия заключаются только в скорости наступления эффекта и переносимости. Колхицин начинает действовать быстрее: между 12 и 48 ч (НПВП - между 24 и 48 ч), но, несомненно, чаще вызывает побочные явления (почти у 80% больных).

Колхицин назначается как можно раньше при приступе подагры: он эффективен в 90% случаев при начале терапии в первые часы развития артрита и в 80% - первые 48 ч. Колхицин назначают внутрь по 0,5 мг каждый час или по 1 мг каждые 2 ч до устранения болевого синдрома, затем дозу снижают до 0,5-1 мг/сут и отменяют после купирования боли. Суммарная доза препарата не должна превышать 6 мг/сут. Побочные эффекты: диспепсия, диарея, реже - лейко- и тромбоцитопения, что требует снижения дозы как минимум вдвое. Колхицин противопоказан при тяжелом поражении печени, снижении клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин, обострении пептической язвы.

Купирование острого подагрического приступа. НПВП эффективно купируют боли. Индометацин и дифлунизал повышают экскрецию уратов, поэтому они предпочтительнее, чем ацетилсалициловая кислота, пироксикам и теноксикам. При необходимости дозу индометацина можно увеличить до 150 мг/сут. В последнее время оптимальным считается назначение блокаторов ЦОГ-2 (целекоксиб и др.) которые значительно реже вызывают побочные эффектыв. В тяжелых случаях НПВП назначают парентерально.

При тяжелом суставном кризе, неэффективности НПВП вводятся ГК - внутрисуставно или внутрь коротким курсом (начальная доза 30 мг/сут преднизолона). Во время выраженного обострения подагры эффективным может стать пероральное назначение преднизолона коротким курсом (начальная доза составляет 30 мг/сут).

Больной должен знать, что только раннее (в первые часы) применение адекватных доз лекарственных препаратов способно оборвать приступ или значительно уменьшить его интенсивность и длительность. Позднее начало лечения (через 1 -2 дня и более после развития острых явлений в суставе) обычно малоэффективно, как и местное применение различных компрессов и мазей. В таких случаях назначение больших доз препарата нецелесообразно. Необходимо объяснить больному, что боли через несколько дней стихнут и подагрический артрит закончится даже без всякого лечения.