1. Гипертоническая болезнь. Распространение. Этиология и патогенез. Классификация. Клиническая картина различных стадий заболевания. Гемодинамические варианты. Течение гипертонической болезни. Осложнения. Лечение. Прогноз. ВТЭ, диспансеризация. В этиологии гипертонической болезни важное значение придается нервно-психическим перенапряжениям как результату дистресса; имеется генетическая предрасположенность с семейным распространением. Патогенетические механизмы реализуются через нарушения вегетативной и гуморальной регуляции с повышением активности прессорных и подавлением депрессорных систем. Наблюдаются нарушения функций центральной нервной системы, задержка экскреции натрия и воды, гиперпродукция прессорных веществ (ренин, ангиотензин и др.) и гиперчувствительность к ним, гипопродукция депрессорных веществ (простагландины А) и снижение чувствительности к ним, нарушения обмена ферментов, регулирующих метаболизм прессорных и депрессорных веществ, снижение чувствительности барорецепторов и др. Нарушения нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса в сочетании с его повышением, нарушения обмена ионов в тканях сосудистой стенки (патология натриевых каналов и др.) приводят к ее вторичным структурным изменениям с развитием артерио- и артериолосклероза, хронической и острой ишемии органов и другим осложнениям. Клиника. I стадия гипертонической болезни Артериальное давление в I стадии характеризуется периодическими подъемами, которые сопровождаются иногда субъективными ощущениями, связанными с быстропреходящим церебральным ангиоспазмом, легко наступающим вследствие повышенной реактивности артериальных сосудов. Наряду с этим выявляются субъективные, ощущения, обусловленные неврозом сердечно-сосудистой системы. Со стороны сердца при гипертонической болезни I стадии наблюдаются явления кардиалгии, связанной с неврозом сердечно-сосудистой системы, ангиоспазмы. II стадия гипертонической болезни Во II A стадии гипертонической болезни повышенное артериальное давление может быть значительным, но оно также дает колебания; во II Б стадии давление до нормы не снижается; некоторое снижение наблюдается под влиянием медикаментозной терапии. К концу II стадии артериальная гипертония бывает максимальной и стабильной, что обусловливается влиянием дополнительных прессорных факторов - гормонов надпочечников и понижением противогипертензивной функции почек. III стадия гипертонической болезни B III стадии гипертонической болезни артериальное давление обычно бывает стабильным, но падение его может быть обусловлено наступающей слабостью сердца; особенно резко оно выражено при часто наблюдаемых в III стадии гипертонической болезни инфарктах миокарда и мозговых инсультах. Во II и III стадии гипертонической болезни рано развивается атеросклероз коронарных сосудов; коронарная недостаточность и боли в области сердца могут носить постоянный характер. При исследовании определяется гипертрофия левого желудочка с увеличением размеров сердца влево, акцент второго тона на аорте, нередко систолический шум у верхушки вследствие относительной недостаточности митрального клапана. Наблюдается развитие кардиосклероза в результате длительной коронарной недостаточности и сердечная недостаточность. При тромбозе коронарных сосудов развивается инфаркт миокарда. При острой недостаточности левого желудочка наблюдаются приступы сердечной астмы, чаще по ночам, и наклонность к отеку легких. Частые приступы сердечной астмы прогностически неблагоприятны. Симптомы со стороны нервной системы проявляются в жалобах на утомляемость, головные боли, головокружение, бессонницу, боли в области сердца. Головные боли могут быть результатом расстройства мозгового кровообращения; они часто бывают первым субъективным симптомом болезни, а в дальнейшем почти не прекращаются, повторяются ежедневно. Очень характерны затылочные боли и головокружения, иногда сопровождающиеся потерей устойчивости. Выявляются симптомы, обусловленные местным нарушением мозгового кровообращения, - церебральный ангиоспазм, что может проявляться в парезах и парестезиях конечностей. Особую опасность представляют мозговые кровоизлияния, которые могут происходить у лиц с высоким минимальным артериальным давлением. Со стороны почек в конце II и в III стадии заболевания развивается артериолосклероз почечных сосудов - первично сморщенная почка с нарушением ее функции (никтурия, полиурия, понижение удельного веса мочи, в дальнейшем возможна нарастающая азотемия). Часты изменения сосудов сетчатки глаз. При тяжелых формах, выраженном артериолосклерозе почек, очень часто бывает кровоизлияние в сетчатку глаза.Минутный объем и общее периферическое сопротивление сосудов, зависящее от артериол, являются основными гемодинамическими факторами. Система кровообращения включает сердце, сосуды, центральный нейрорегуляторный аппарат системы кровообращения. Минутный объем зависит от силы и частоты сердечных сокращений, общее периферическое сопротивление сосудов зависит от тонуса артериол. При повышении тонуса резко возрастает венозный возврат крови к сердцу, что также сказывается на его минутном объеме. При любом увеличении работы сердца минутный объем увеличивается в несколько раз, но в то же время периферическое сопротивление значительно снижается и среднее гемодинамическое давление остается неизменным. С гемодинамической стороны гипертоническая болезнь неоднородна. В настоящее время хорошо известны 3 типа гемодинамических изменений артериального давления при гипертонической болезни: гиперкинетический, гипокинетический и эукинетический. В начальных стадиях увеличивается минутный объем или сердечный выброс, а общее периферическое сопротивление остается на прежнем уровне; отсюда происходит увеличение артериального давления. Такой тип изменения гемодинамики носит название гиперкинетического. В последующем все большее значение приобретает повышение общего периферического сопротивления, а сердечный выброс остается нормальным — эукинетический тип. В дальнейшем, в далеко зашедшей стадии происходит резкое увеличение периферического сопротивления на фоне уменьшенного сердечного выброса. Этот тип называется гипокинетическим. Классификация гипертонической болезни. В течение гипертонической болезни выделяют три стадии: I стадия, когда выявляется стойкое умеренное или частое эпизодическое повышение АД, возможно начальное изменение сосудов глазного дна. На этой стадии заболевания чаще всего рекомендуется немедикаментозное лечение. II стадия заболевания характеризуется стойким повышением АД, а также изменением сосудов глазного дна и развитием гипертрофии миокарда левого желудочка. К немедикаментозной терапии добавляется обязательное медикаментозное лечение, которое должно быть постоянным непрерывным в течение всей последующей жизни. III стадия заболевания характеризуется наличием осложнений, таких как перенесенные инфаркты, инсульты, сердечная недостаточность или почечная недостаточность (первично сморщенная почка). Артериальная гипертензия классифицируется по степени в зависимости от уровня АД: АГ 1 степени– 140-159/90-99 АГ 2 степени – 160-179/100-109 АГ 3 степени - >180|110 Наиболее точно степень АГ может быть установлена в случае впервые диагностированной АГ и у пациентов, не принимающих антигипертензивные препараты. Оптимальное АД: САД<120; ДАД<80 Нормальное АД: CАД 120-129; ДАД 80-84 Высокое нормальное АД: САД 130-139; ДАД 85-89 ОСЛОЖНЕНИЯ ГБ: I. Гипертонический криз возникает при внезапном резком повышении АД, с обязательным присутствие тяжелых субъективных расстройств. Гипертонические кризы нередко провоцируются изменениями погоды или изменениями эндокринных желез. Однако, чаще всего криз бывает связан с психоэмоциональной травмой. Характерна сильнейшая головная боль, головокружение, тошнота, рвота, потеря сознания, нарушение зрения вплоть до кратковременной преходящей слепоты, психические нарушения, адинамия, проявления со стороны головного мозга - отек мозга, патогенез представляется в следующем виде: 1. спазм мозговых сосудов, 2. нарушение их проницаемости, 3. просачивание плазмы в мозговое вещество, 4. отек мозга. Могут быть очаговые нарушения мозгового кровообращения, приводящие к гемипарезам. В начальной стадии болезни кризы, как правило, кратковременны, протекают более легко. Во время криза может развиваться: 1. нарушения мозгового кровообращения динамического характера с преходящей очаговой симптоматикой, 2. кровоизлияние в сетчатку и ее отслойка, 3. мозговой инсульт, 4. острый отек легких, 5. сердечная астма и острая левожелудочковая недостаточность, 6. стенокардия, инфаркт миокарда. Гипертонический криз – это острый, обычно значительный подъём артериального давления, сопровождающийся характерной клинической симптоматикой, вторичной по отношению к гипертензии. Терапия гипертонической болезни проводить поэтапно («ступенчатую терапию»). На I этапе, предпочтительна монотерапия (диуретики, или бета- адреноблокаторы, или симпатолитики. На 2 этапе применяют комбинации двух препаратов (диуретик+бетаблокатор, или диуретик + симпатолитик или диуретик + вазодилататоры, включая антагонисты кальция). На 3 этапе лечения используют более сложные комбинации или центральные альфа-2-адреномиметики, антагонисты РААС.