Меню сайта
Категории раздела
| 9 семестр 5 курс [42] |
Статистика
Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0
Поиск
| Главная » Статьи » Внутренние болезни » 9 семестр 5 курс |
34 билет
| Билет № 34 1. Язвенная болезнь желудка. Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностические критерии. Осложнения. Лечение. Абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению. Прогноз. ВТЭ. Язвенная болезнь (ЯБ) — хроническое заболевание с рецидивирующим течением и развитием осложнений, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого служит образование язвы в стенке слизистой оболочки желудка. Язвой желудка страдает около 10% трудоспособного населения, что делает это заболевание социально значимым. 10—15% взрослого населения развитых стран в течение жизни испытывают характерные симптомы язвенной болезни, мужчины страдают от этого заболевания в 3—4 раза чаще, чем женщины. Часто язвенная болезнь приводит к развитию серьезных осложнений: внутреннее кровотечение, перфорация язвы, проникновение язвы в прилежащие органы, злокачественные язвы с развитием рака желудка и др. Этиология Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки диагностируется в 3—4 раза чаще, чем язвенная болезнь желудка. Среди причин развития язвенной болезни выделяют: наследственную предрасположенность; нейропсихические факторы; алиментарные факторы; вредные привычки; неконтролируемый прием нестероидных противовоспалительных препаратов; инфекцию (Helicobacter pylori). Патогенез Язва образуется в результате нарушения равновесия между агрессивными и защитными факторами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. К агрессивным факторам относятся: соляная кислота, пепсин, желчные кислоты (при дуоденогастральном рефлюксе); к защитным — выработка слизи, простагландинов, обновление эпителия, адекватное кровоснабжение и иннервация. В настоящее время большое значение в патогенезе язвенной болезни, особенно дуоденальной язвы, придается инфекционному агенту — Helicobacter pylori (Н. pylori). В 1983 г. австралийские исследователи В. Marshall и J. Warren описали новую бактерию, выделенную из слизистой оболочки пилорического отдела желудка больных, страдавших хроническим гастритом. Впоследствии Н. pylori была обнаружена и у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Н. pylori хорошо защищена от неблагоприятной среды обитания в желудке и способна выделять патогенные для желудка вещества. Бактерии могут прикрепляться к мембранам эпителиальных клеток желудка, что приводит к воспалительной реакции слизистой оболочки. В очаг воспаления из кровеносных сосудов мигрируют лейкоциты, которые вырабатывают активные формы кислорода, повреждающие желудочный эпителий. Воспаленная слизистая оболочка становится более чувствительной к воздействию агрессивных факторов желудка. Сама Н. pylori имеет ферменты адаптации, позволяющие ей выжить в кислой среде желудка и подавить клеточный иммунный ответ организма. Также Н. pylori вырабатывает токсины, которые оказывают патогенное воздействие на слизистую оболочку. Роль Н. pylori в развитии ЯБ двоякая: с одной стороны, в процессе своей жизнедеятельности она приводит к постоянной гиперпродукции НСl; с другой — выделяет цитотоксины, повреждающие слизистую оболочку. Все это приводит к развитию антрального гастрита (гастрита типа В), желудочной метаплазии дуоденального эпителия, дуодениту, а при наличии наследственной предрасположенности может перейти в язвенную болезнь. Общий патогенез Выделяют пять этапов развития язвенной болезни: Психоэмоциональный стресс (развитие в гипоталамических центрах патологического возбуждения). Изменения нейрогуморальной регуляции. Местные механизмы ульцерогенеза (активация секреции и моторики желудка, ослабление защитных факторов). Повреждение слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. Схема лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Нормализация процесса пищеварения и защита желудочно-кишечного тракта от неблагоприятного воздействия продуктов питания. Подавление хеликобактериоза. Снижение секреции соляной кислоты желудком. Защита слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки от агрессивного воздействия соляной кислоты и пищеварительных ферментов. Предотвращение развития осложнений язвенной болезни. Ускорение заживления язвы. Лечение сопутствующих заболеваний, стимулирующих развитие язвенной болезни. Лечение осложнений язвенной болезни. В целом схема лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки направлена на достижение следующих целей: Нормализация процесса пищеварения и защита желудочно-кишечного тракта от неблагоприятного воздействия продуктов питания. Подавление хеликобактериоза. Снижение секреции соляной кислоты желудком. Защита слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки от агрессивного воздействия соляной кислоты и пищеварительных ферментов. Предотвращение развития осложнений язвенной болезни. Ускорение заживления язвы. Лечение сопутствующих заболеваний, стимулирующих развитие язвенной болезни. Лечение осложнений язвенной болезни. Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения может быть консервативным (терапевтическим) и хирургическим. В связи с появлением новых лекарственных препаратов, разработкой и внедрением принципов эрадикации H.pylori существенно изменились показания к хирургическому лечению. Оперативные вмешательства в настоящее время проводятся только при осложнениях язвы. При возникновении осложнений (прободение язвы, развитие стенозов, развитие рака желудка, внутреннее кровотечение) применяют хирургическое лечение, целью которого является устранение возникших осложнений и самой язвы. Удаление язвы сочетается с гастропластикой (восстановление формы желудка). Консервативный подход включает: режим, диету, отказ от вредных привычек, физиотерапию. Лекарственная терапия проводится, в зависимости от течения заболевания, следующими группами препаратов: антибиотики (если язва вызвана пилорическим хеликобактером); антацидные (противокислотные) средства, снижающие кислотность желудочного сока и быстро снимающие боль; блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, снижающие секрецию соляной кислоты; спазмолитики; ферменты; ингибиторы протонной помпы — уменьшают выработку кислоты, блокируя работу этих микроскопических насосов. Ингибиторы протонного насоса также приостанавливают рост и развитие бактерий Helicobacter pylori; цитопротекторы, предназначенные для защиты тканей внутренней оболочки желудка и тонкой кишки; абсорбирующие вещества (например, соли висмута, связывающие избыток НСL). Лечение ЯБ осуществляется в два этапа: первый этап направлен на подавление гиперсекреции соляной кислоты и восстановление слизистой оболочки; второй — на подавление патогенного развития бактерий Helicobacter pylori. Длительность каждого этапа составляет 10—14 дней. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) по сравнению с Н2-блокаторами и антацидами являются на сегодняшний день самыми эффективными антисекреторными препаратами для лечения язвенной болезни. ИПП разнонаправленно действуют на желудок (одновременно снимают боль и подавляют выработку кислоты, а также развитие Helicobacter pylori). Все препараты данной группы имеют одинаковый механизм действия, однако они различаются по скорости начала действия и степени подавления кислотности вследствие различий в биодоступности. Например, омепразол имеет 40%-ную биодоступность после первого приема, рабепразол — 52%-ную, эзомепразол — 77%-ную. В отличие от них биодоступность лансопразола составляет 80—90% после приема первой дозы, что дает преимущество в быстроте наступления клинического эффекта. Лансопразол имеет одно из самых высоких значений площади под фармакокинетической кривой «концентрация — время», с которой связывают кислотоингибирующую способность ИПП. Она составляет в первые сутки 2139+/— 1697, на пятые сутки — 2118+/— 1400. Все преимущества лансопразола очень важны при лечении язвенной болезни, т.к. он ускоряет заживление язвы и эффективно подавляет кислотность желудка, т.е. уменьшает длительность лечения в два раза. 2. Дифференциальный диагноз подагры с деформирующим остеоартрозом. От подагры, которую иногда и сейчас диагностируют, например, при обнаружении геберденовских узелков, деформирующий остеоартроз дифференцируется: отсутствием: характерных приступов артрита, преимущественной локализации начальных явлений в плюсне-фаланговых суставах больших пальцев, подагрических узелков, гиперурикемии, отложения уратов в тканях и обнаружения их в суставной жидкости, поражения различных суставов, значительного разрушения сочленяющихся эпифизов, эффективности применения колхицина; наличием: частого поражения женщин, постоянно нормальной или незначительно ускоренной РОЭ, типичной рентгенологической картины, высокой вязкости суставной жидкости и относительно небольшого повышения в ней количества лейкоцитов при значительно меньшем относительном содержании нейтрофилов (~20% против -60% при подагре), нормального муцинового сгустка, хрящевых фрагментов и фибрилл в суставной жидкости. 3. Острая дыхательная недостаточность, неотложная помощь I. Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей: 1. удаление инородного тела при помощи бронхоскопа; 2. трахеотомия (эффективно при остром отёке гортани, сдавлении её опухолью, гематомой); 3. постуральный дренаж (поднять ножной конец кровати до 30 градусов, от 30 минут до 2 часов, вспомогательный кашель - энергичный массаж грудной клетки, вибрационный массаж); 4. аспирация содержимого из дыхательных путей через носовой катетер; 5. разжижение мокроты с помощью 10 мл 10% раствора Йодида натрия внутривенно, амброксома по 15 - 30 мг. внутривенно; 6. лечебная бронхоскопия с промыванием трахеобронхиального дерева; 7. микротрахеотомия - прокол трахеи через кожу иглой и введение в неё катетера для систематической инстелляции в дыхательные пути 5 - 10 мл, изотоническим раствором натрия хлорида с антибиотиками; 8. конитокония - рассечение конусовидной связки между щитовидным и перстневидным хрящами; 9. бронходилятаторы - эуфиллин внутривенно капельно 10 - 20 мл. 2,4% раствора в 150 мл. изотонического раствора натрия хлорида. II. Оксигенотерапия - ингаляция кислородно-воздушной смесью с содержанием кислорода не более 60 - 70 % Возможно проведение гиперболической оксигенации. III. Стимуляция дыхания (при наиболее тяжелой степени ОДН или коматозном состоянии, когда имееется угроза остановки дыхания - ввести кордиамин внутримышечно 4 мл). IV. Симптоматическая терапия: 1. обезболивание (местное и общее), с введением анальгетиков: 2 мл. 50% раствора анальгина, нейролептиков; наркотических аналептиков: 1-2 мл. 1-2% раствора промедола с 2 мл. 2% раствора супрастина); 2. стимуляция сердечно-сосудистой деятельности: 2 мл. кордиамина внутримышечно, 0,5 мл 0,025% раствора строфантина внутримышечно при высоком АД, 0,5 - 1 мл. 0,1% раствора клофелина внутримышечно. В легких случаях 5 мл. 2,4% раствора эуфиллина внутримышечно; 3. инфузионная терапия. V. Интубация трахеи, ИВЛ - при внезапном прекращении дыхания, агониии и клинической смерти. 4. Общие показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению. Санаторно-курортное лечение можно считать наиболее естественным, физиологичным. При многих заболеваниях, особенно в период ремиссии, т.е. после исчезновения острых проявлений, оно является наиболее эффективным. Наряду с природными лечебными факторами на курортах широко применяются методы физиотерапии, с использованием соответствующей техники, диетотерапия, лечебная физкультура, массаж, иглорефлексотерапия, все это позволяет свести до минимума употребление лекарственных препаратов, а во многих случаях и совершенно от них отказаться. Санаторно-курортное лечение можно считать наиболее естественным, физиологичным. При многих заболеваниях, особенно в период ремиссии, т.е. после исчезновения острых проявлений, оно является наиболее эффективным. Наряду с природными лечебными факторами на курортах широко применяются методы физиотерапии, с использованием соответствующей техники, диетотерапия, лечебная физкультура, массаж, иглорефлексотерапия, все это позволяет свести до минимума употребление лекарственных препаратов, а во многих случаях и совершенно от них отказаться. Общие противопоказания: 1. Все заболевания в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения и осложненные острогнойным процессом. 2. Острые инфекционные заболевания до окончания срока изоляции. 3. Все венерические заболевания в острой и заразной форме. 4. Все болезни крови в острой стадии и стадии обострения. 5. Кахексия любого происхождения. 6. Злокачественные новообразования. Примечание. Больные после радикального лечения по поводу злокачественных новообразований (хирургического, лучистой энергией, химиотерапевтического комплексного) при общем удовлетворительном состоянии, отсутствии метастазирования, нормальных показателях периферической крови могут направляться только в местные санатории для общеукрепляющего лечения. 6. Все заболевания и состояния, требующие стационарного лечения, в том числе и хирургического вмешательства, все заболевания, при которых больные не способны к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, нуждаются в постоянном специальном уходе (кроме лиц, подлежащих лечению в специализированных санаториях для спиналъных больных). 7. Эхинококк любой локализации. 8. Часто повторяющиеся или обильные кровотечения. 9. Беременность во все сроки на бальнеологические и грязевые курорты, а на климатические курорты, начиная с 26-й недели. Кроме того, во все сроки беременности нельзя направлять беременных на курорты и в санатории: - для бальнеогрязелечения по поводу гинекологических заболеваний; - для лечения радоновыми ваннами экстрагенитальных заболеваний; - жительниц равнин на горные курорты, расположенные на высоте более 1000 м над уровнем моря. 10. Все формы туберкулеза в активной стадии - для любых курортов и санаториев нетуберкулезного профиля. | |
| Просмотров: 1007 | Рейтинг: 0.0/0 |
| Всего комментариев: 0 | |