Меню сайта
Категории раздела
| 9 семестр 5 курс [42] |
Статистика
Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0
Поиск
| Главная » Статьи » Внутренние болезни » 9 семестр 5 курс |
32 билет
| Билет № 32 1. Современные представления о патогенезе сердечной недостаточности. Классификация сердечной недостаточности. Диагностические критерии сердечной недостаточности: острой и хронической, лево- и правожелудочковой. Терапия. Режим. Диета. Прогноз. ВТЭ. Патогенез синдрома сердечной недостаточности напрямую зависит от причин. Чаще всего ведущее значение оказывает понижение сократимости миокарда, как правило обусловленное сбоём энергетического обеспечения функции миокарда из-за низкой эффективности использования и недостаточного образования АТФ в мышце сердца. Способствовать этому могут: - Недостаточное поступление кислорода в миокард при гипоксемии у пациентов с дыхательной недостаточностью, пониженном кровотоке в сосудах мышцы сердца, анемии и так далее; - Перегрузка миокарда при гиперфункции сердечной мышцы, тиреотоксикозе, артериальной гипертензии и других заболеваниях; - Неполная утилизация продуктов и кислорода в миокарде по причине нехватки некоторых ферментов, например при авитаминозе В, сахарном диабете и так далее. Большое значение в патогенезе сердечной недостаточности играет нарушение функциональных способностей клеточных мембран, которые возникают при различных формах дистрофии сердечной мышцы, приводящие к нарушению потоков катионов кальция, натрия и калия в фазы диастолы и систолы, что в итоге приводит к значительному снижению сократительной силы миокарда. Ассоциацией кардиологов (NYHA). Согласно этой классификации, больные с синдромом сердечной недостаточности разделены на четыре функциональных класса (ФК). Класс 1. Нет ограничений физической активности и влияния на качество жизни пациента. Класс 2. Слабые ограничения физической активности и полное отсутствие неудобств во время отдыха. Класс 3. Ощутимое снижение работоспособности, симптомы исчезают во время отдыха. Класс 4. Полная или частичная потеря работоспособности, симптомы сердечной недостаточности и боль в груди проявляются даже во время отдыха. При правожелудочковой недостаточности идёт застой крови в большом круге кровообращения из-за поражения или/и чрезмерной нагрузке правого отдела сердца. Данный тип синдрома как правило типичен для констриктивного перикардита, пороков трёхстворчатого или митрального клапанов, миокардита различной этиологии, тяжёлой формы ИБС, застойной кардиомиопатии, а также как осложнение левожелудочковой недостаточности. Правожелудочковая сердечная недостаточность проявляется следующими симптомами: - Набухание шейных вен, - акроцианоз (синюшность пальцев, подбородка, ушей, кончика носа) - повышение венозного давления, - отёчность различной степени, начиная от вечерних отёков ног и до асцита, гидроторакса и гидроперикардита. - увеличение печени, иногда с болям в правом подреберье. Левожелудочковая сердечная недостаточность характеризуется застоем крови в малом круге кровообращения, что приводит к нарушению мозгового и/или коронарного кровообращения. Возникает при перегрузке и/или поражении правого сердечного отдела. Данная форма синдрома обычно является осложнением при инфарктах миокарда, гипертонической болезни, миокардите, аортальных пороках сердца, аневризме левого желудочка и прочих поражениях левого отела сердечно-сосудистой системы. Характерные симптомы левожелудочковой сердечной недостаточности: - при нарушении мозгового кровообращения характерны головокружение, обмороки, потемнение в глазах; - при нарушении коронарного кровообращения развивается стенокардия со всеми её симптомами; - тяжёлая форма левожелудочковой сердечной недостаточности проявляется отёком лёгких или сердечной астмой; - в некоторых случаях могут сочетаться нарушения коронарного и мозгового кровообращения и соответственно симптомы тоже. Острая сердечная недостаточность. Под острой сердечной недостаточностью принято считать внезапно стремительно резко развивающийся процесс - от нескольких дней до нескольких часов. Обычно такое состояние появляется на фоне основного заболевания, при чём не всегда им будет является болезнь сердца или при обострении хронической сердечной недостаточности, а также при отравлении организма кардиотропными ядами (фосфорорганические инсектициды, хинин, сердечные гликозид и так далее). Острая сердечная недостаточность - это наиболее опасная форма синдрома, которая характеризуется резким снижением сократительной функции миокарда или при застое крови в различных органах. 2. Дифференциальный диагноз ревматоидного артрита с деформирующим остеоартрозом. От ревматического полиартрита деформирующий остеоартроз отличается: отсутствием: повышения температуры, летучести суставных поражений, преходящего характера поражения суставов, нарушения общего состояния, поражения сердца, гипергаммаглобулинемии, С-реактивного протеина в крови, ускорения РОЭ, повышения титров противострептококковых антител; наличием деформации суставов, типичной рентгенологической картины суставных поражений, нормальной вязкости суставной жидкости, почти нормального содержания в ней лейкоцитов, хрящевых фрагментов и фибрилл в суставной жидкости, более выраженной атрофии регионарных мышц, значительно менее отчетливого артритического компонента. 3. Отравление фосфорорганическими соединениями: диагностика, неотложная помощь. К группе фосфорорганических соединений (ФОС) относятся вещества, большинство которых по химическому составу является производными ортофосфорной кислоты. Они обладают высокой физиологической активностью. Наиболее распространенными представителями этой группы являются ацетофос, метилацетофос, тиофос, метафос, октаметил. Патогенез. Органические соединения фосфора в основе токсического действия на организм имеют общие для всех веществ этой группы признаки: угнетение активности фермента холинэстеразы, изменение процессов окислительных реакций и фосфорилирования в органах и тканях животного. В результате блокирования холинэстеразы образуется относительный избыток ацетилхолина, который обусловливает активацию парасимпатической нервной системы, сходную с действием карбохолина, пилокарпина и других веществ холиномиметической группы. Все это вызывает обильную секрецию желез, усиление перистальтики, угнетение работы сердца. Симптомы. У отравленных собак и кошек отмечают слюнотечение, рвоту, понос, уменьшение числа сердечных сокращений (пульса), затрудненное дыхание брюшного типа, сужение зрачков. Животное погибает от паралича дыхательного центра, причем нередко отмечаются мышечные подергивания, судороги различной степени. Лечение. Специфическим противоядием при отравлениях ФОС является сульфат атропина в дозах 0, 002-0,03 г подкожно. Другой антидот - фосфолитин. Применяют его отдельно или в смеси с препаратом ТМБ-4. Препарат вводят внутримышечно. Дозы взрослым собакам и кошкам: водной смеси фосфолитина 0, 3 мл, смеси фосфолитина с ТМБ-4 - 0, 5 мл; дозы щенкам и котятам соответственно 0,06 и 0,1 мл. Михайлов Л.С., Колесниченко И.С. получили высокие результаты в лечении отравленных животных ФОС, применяя антидоты АЛ-85, будаксим и П-10М. Внутрилегочное введение АЛ-85 и будаксима в отсроченные периоды интоксикации гораздо эффективнее внутри-мышечного. При инъекции антидота в легкие он практически мгновенно и массированно поступает в кровь, что способствует более быстрому по сравнению с внутримышечной инъекцией восстановлению функций дыхательной, сердечно-сосудистой систем и гемодинамики до момента наступления у отравленных животных паралича сосудодвигательного и дыхательного центров. При сердечно-сосудистых нарушениях применяют коразол подкожно или внутривенно в дозах 0,02-0,05 г. Выздоравливающим животным предоставляют покой в теплом, хорошо вентилируемом помещении и легкоперевариваемый корм, обогащенный витаминами. 4. Принципы сортировки пораженных и больных терапевтического профиля в период военных действий. Важнейшим организационным элементом современной системы лечебно-эвакуационных мероприятий является медицинская сортировка. Ее основы разработаны выдающимся отечественным хирургом Н.И. Пироговым, впервые применившим ее в широких масштабах в Крымской войне 1853-1856 гг. " Я впервые ввел сортировку на Севастопольских перевязочных пунктах и уничтожил ... господствующий там хаос....Убедившись вскоре после моего прибытия в Севастополь, что простая распорядительность и порядок на перевязочном пункте гораздо важнее чисто врачебной деятельности, я сделал себе правилом:...не терять времени на продолжительные пособия, не приступать к операциям тотчас при переноске раненых на эти пункты, не допускать хаотического скучивания раненых, и заняться неотлогательно их сортировать" - писал великий Пирогов. Значение медицинской сортировки несомненно возрастает в условиях войны при применении оружия массового поражения с учетом особенностей боевой терапевтической патологии, изложенной выше. Медицинская сортировка - это распределение раненых и больных на группы по признаку нуждаемости в однородных профилактических и лечебно-эвакуационных мероприятиях в соответствии с медицинскими показаниями и установленным объемом помощи на данном этапе медицинской эвакуации и принятом порядком эвакуации. В зависимости от решаемых задач различают два вида медицинской сортировки: внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную. Внутрипунктовая сортировка проводится с целью распределения пораженных и больных на группы для направления в соответствующие функциональные подразделения данного этапа медицинской эвакуации и установления очередности этого направления, т.е. устанавливает характер и оче- редность медицинской помощи, а также функциональное подразделение для ее проведения. Эвакуационно-транспортная сортировка преследует цель определить куда, в каком положении (лежа, сидя), в какую очередь и каким транспортом должны быть эвакуированы пораженные и больные с данного этапа. Внутрипунктовая и эвакуационно-транспортная сортировка часто осуществляются одновременно, т.е. наряду с выделением потока нуждающихся в медицинской помощи на данном этапе, определяется эвакуационное назначение, очередность, способ и средства эвакуации пораженных и больных, не нуждающихся в оказании медицинской помощи на данном этапе. Оказание помощи на этапе медицинской эвакуации заканчивается проведением эвакуационно-транспортной сортировки. Рассмотрим более подробно общие принципы медицинской сортировки пораженных и больных терапевтического профиля на этапах эвакуации. Они заключаются в следующем: 1. Выделение из общего потока пораженных и больных лиц, представляющих опасность для окружающих и нуждающихся в направлении на санитарную обработку или в изоляции. К ним относятся: а) пораженные стойкими отравляющими веществами (ФОВ, иприты); б) инфекционные больные и лица с подозрением на инфекционные заболевания; в) больные выраженными неврно-психическими нарушениями (пихозами); г) лица с заражением кожи и обмундирования радиоактивными веществами свыше предельно допустимого уровня. Пораженные стойкими ОВ и с радиоактивным заражением направляются на специальную обработку, инфекционные больные - в изолятор, лица с психозами - в психоизолятор. Реализация этого принципа сортировки на- чинается санинструктором на сортировочном посту (опрос, индикация ОВ, контроль радиактивного заражения) и продолжается врачом в приемно-сортировочном отделении. Лица, не представляющие опасности для окружающих, с сортировочного поста направляются на сортировочную площадку или в сортировочную палатку (в зависимости от метеорологических условий), где подвергаются дальнейшей сортировке. Лица, прошедшие специальную обработку, также направляются на сортировочную площадку (в отдельных случаях тяжелопораженных можно сортировать сразу после специальной обработки на чистой половине площадки или отделения специальной обработки). 2. Выделение пораженных и больных, нуждающихся в медицинской помощи на данном этапе. Осуществление этого принципа проводится врачебно-сестринскими сортировочными бригадами в сортировочно-эвакуационном (приемно-сортировочном) отделении. При этом в первую очередь выделяются лица, нуждающиеся в неотложной помощи на данном этапе и определяется функциональное подразделение, где эта помощь должна быть оказана (сортировочная палатка, перевязочная, противошоковая, реанимационная, палата интенсивной терапии, процедурная и т.п.). На войсковых этапах медицинской эвакуации выделяют также лиц, подлежащих направлению в команду выздоравливающих (легкопораженные и легкобольные со сроками лечения 5-10 суток). Относительно выделения контингентов терапевтического профиля, нуждающихся только в уходе и облегчении страданий (бесперспективных), применительно к войсковым этапам эвакуации (МПП, омо, омедб) следует отнестись отрицательно. Исключение составляют лишь лица с церебральной формой острой лучевой болезни на этапе квалифицированной медицинской помощи (омо, омедб). 3. Бригадный метод работы в сортировочно-эвакуационном отделении предусматривает проведение сортировки с оказанием некоторых мероприятий неотложной помощи здесь же в ходе сортировки силами сортировочной бригады в составе врача, медицинской сестры или фельдшера, регистратора и 1-2 звеньев санитаров. Врач быстро с использованием физикальных методов (опрос, осмотр, аускультация, пальпация, измерение АД) обследует больного, формулирует диагноз поражения с оценкой тяжести и учетом синдромологического принципа (острая дыхательная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность, судорожный синдром, коматозное состояние и т.д.), отдает указания медицинской сестре по выполнению мероприятий неотложной помощи (введение антидотов, противосудорожных средств, очищение полости рта и верхних дыхательных путей от слизи, окигенотерапия, искусственная вентиляция легких и т.п.). После этого врач определяет функциональное подразделение данного этапа, где лечение пораженного должно быть продолжено или осуществляет эвакуационно-транспортную сортировку, что закрепляется соответствующей сортировочной маркой. Медицинская сестра выполняет врачебные назначения. Регистратор оформляет паспортную часть медицинского документа (первичная медицинская карточка, история болезни), записывает диагноз и лечебные мероприятия в соответствии с указаниями врача, а также регистрируют пораженного в книге учета раненых и больных. Санитары доставляют тяжелопораженных с учетом очередности в соответствующее функциональное подразделение, руководствуясь прикрепленными к одежде на груди пораженных сортировочными марками. Члены сортировочной бригады должны работать слажено. Одна сортировочная бригада указанного состава за 1 час работы может провести сортировку с оказанием неотложной помощи в среднем 10 пораженным и больным терапевтического профиля. Если сортировочная бригада усиливается одной медицинской сестрой и регистратором, то используя способ "переката" - последовательного обслуживания двоих пораженных (врач и медицинская сестра осматривают и оказывают медицинскую помощь одному пораженному, регистратор заполняет необходимую документацию, а вторая медицинская сестра и регистратор завершают работу в соответствии с указаниями врача предыдущему больному и т.д.), можно увеличить производительность бригады в 1,5 раза. Совершенно очевидно, что при массовом поступлении пораженных личный состав сортировочно-эвакуационных отделений не в состоянии в установленные сроки провести сортировку с оказанием неотложной помощи. В этом случае необходимо усиливать сортировочно-эвакуационные отделения сортировочными бригадами из других функциональных подразделений данного этапа, менее загруженных в первый период работы. При этом необходимо на сортировку выделять наиболее квалифицированный персонал. Лучше всего при этом в подготовительный период, т.е. заранее, создать эти сортировочные бригады и провести их слаживание и тренировку. Рассмотренные выше синдромологический метод оценки состояния пораженного и принцип сочетания сортировки с оказанием неотложной помощи в ходе сортировки могут рассматриваться как четвертый и пятый общие принципы сортировки. И наконец, принцип выборочности сортировки. Это значит, что врач сортировочной бригады, приступая к работе, беглым взглядом быстро оценивает ситуацию, создавшуюся на сортировочной площадке, и начинает сортировку с наиболее тяжело пораженных с тем, чтобы в первую очередь оказать им неотложную помощь. При этом тяжесть состояния оценивается им по внешним признакам (судороги, психомоторное возбуждение, одышка, бледность, неукротимая рвота и т.п.), т.е. выбирается из потока пораженных наиболее тяжелый контингент. | |
| Просмотров: 680 | Рейтинг: 0.0/0 |
| Всего комментариев: 0 | |