Меню сайта
Категории раздела
| 9 семестр 5 курс [42] |
Статистика
Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0
Поиск
| Главная » Статьи » Внутренние болезни » 9 семестр 5 курс |
25 билет
| Билет № 25 1. Инфаркт миокарда. Эпидемиология инфаркта. Патогенез. Диагностические критерии инфаркта миокарда. Клинические варианты начала болезни. Осложнения. Лечение. Врачебная тактика в различные периоды инфаркта миокарда. Прогноз. Реабилитация больных. Диспансеризация. ВТЭ. ИМ - один или неколько очагов ишемического некроза в сердечной м-це, всвязи с абсолютной недостаточностью коронарного кровотока. Варианты течения ИМ: агиозный (проявляющий ангиозный статус), осмотический (по типу сердечной астмы или отека легких, без выраженного болевого синдрома), абдоминальный (боли или иррадиация в верхней части живота, диспепсия), аритмический (нарушение ритма без ангиозного приступа), церебро-васкулярный (обморок или инсульт, возможно помрачение сознания, головокружение), с атипичным болевым синдромом (боли в правой 1/2 гр.клетки, спине, руках), безболевая (определяется по ЭКГ). Крупноочаговый - с появлением глубокого и широкого зубца Q, мелкоочаговый - без изменения зубца. Периоды: острейший - 2ч, острый - до 10 дней, подострый - 4-8 нед., кардиосклероз - до 6 мес. Изменения ЭКГ: сверхострая фаза - увеличение высоты зубца Т или уширение комплекса QRS, подъем ST. Острая - ч/з 2 часа и в течении до 2 суток - патологический зубец Q, снижение ST и формирование отрицательного Т. через 4-7 дней до 2-х недель - возврат ST на изолинию (сохранение подъема более 2-х недель - признак образования аневризмы). Локализация инфаркта: переднебоковая (I, aVL, V5-V6), переднеперегородочный (V1-3, I , aVL), передневерхушечный (V3-4), распространенный передний (I, aVL, V1-6), заднебоковой (I, I,III,aVL,aVF,V5-6), заднедиафрагмальный (I,II,III,aVL,aVF,V1-4),заднебазальный (увеличение R в V1-3, реципрокные изменения в виде депрессии сегмента ST в V1-2, деформация QRS и зубца Т в V7-9), распространенный задний (II,III,aVF,V5-9), инфаркт боковой стенки (I,II,aVL,V5-6). Диагностика: ЭКГ, АЛТ,АСТ,ЛДГ,ЛДГ1, креатинфосфокиназа, МВ-изофермент (он же - МВ-КФК), альдолаза, С-РБ, фибриноген, ЭХО КГ, экстренная коронарография. Осложнения: внезапная смерть, нарушение ритма и проводимости, острая сердечная недостаточность, разрыв сердца, митральная регургитация, аневризма, постинфарктная стенокардия, рецидив ИМ (менее чем ч/з 1-2 мес.), тромбозы и эмболии, желудочно-кишечное кровотечение, парез ЖКТ, психические нарушения, синдром Дреслера (перикардит, плеврит и пневмония), хроническая сердечная недостаточность. Лечение ОИМ: 1. Купирование болевого приступа путем введения наркотических препаратов (фентанил 2 мл + дроперидол 1-4 мл - если не снижено АД); нитроглицерин (1 табл. п/я или в/в капельно под конктролем АД), бетта-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол в/в медленно 5-10 мг - при тахикардии и повышенной АД); 2. Оксигенотерапия 3. Постельный режим 4. Седативная терапия (бромиды, реланиум - 5-10 мг) Принципы лечения в блоке интенсивной терапии: 1. Тромболитическая терапия (стрептокиназа - 1,5 млн., урокиназа - 2 млн.,) - в течении 4-6 часов после начала 2. Аспирин - 160 - 325 мг (половина таблетки 0,25г - 3/4 от таблетки 0,5 г) 3. Гепаринотерапия - 5-10 тыс. ЕД со скоростью 1 тыс. ЕД/час в течении 2 суток. 4. При неудавшемся лечении возможна экстренная транслюминальная коронарная ангиопластика. После тромболизиса (при переводе из палаты интенсивной терапии): бетта-адреноблокаторы, нитраты, ингибиторы АПФ. 2. Дифференциальный диагноз цирроза печени с раком печени. Цирро?з пе?чени — тяжёлое заболевание печени, сопровождающееся необратимым замещением паренхиматозной ткани печени фиброзной соединительной тканью, или стромой. Цирротичная печень увеличена или уменьшена в размерах, необычно плотная, бугристая, шероховатая.Большинство внепечёночных симптомов обусловлено повышением давления в синусоидах, что ведёт к возрастанию давления в системы воротной вены. Портальная гипертензия. Также характерным симптомом является «голова медузы» — перенаполнение вен передней брюшной стенки. Для цирроза характерны общие симптомы: слабость, пониженная трудоспособность, неприятные ощущения в животе, диспепсические расстройства, повышение температуры тела, боли в суставах, также отмечаются метеоризм, боль и чувство тяжести в верхней половине живота, похудение, астенизация. При осмотре выявляется увеличение печени, уплотнение и деформация её поверхности, заострение края. Сначала отмечается равномерное умеренное увеличение обеих долей печени, позднее как правило преобладает увеличение левой доли. Портальная гипертензия проявляется умеренным увеличением селезенки. Развёрнутая клиническая картина проявляется синдромами печёночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии. Имеют место вздутие живота, плохая переносимость жирной пищи и алкоголя, тошнота, рвота, диарея, чувство тяжести или боль в животе (преимущественно в правом подреберье). В 70 % случаев обнаруживается гепатомегалия, печень уплотнена, край заострён. У 30 % больных при пальпации выявляется узловатая поверхность печени. Спленомегалия у 50 % больных. Субфебрильная температура, возможно, связана с прохождением через печень кишечных бактериальных пирогенов, которые она не в состоянии обезвредить. Лихорадка резистентна к антибиотикам и проходит только при улучшении функции печени. Могут быть внешние признаки — пальмарная или плантарная эритема, сосудистые звёздочки, скудный волосяной покров в подмышечной области и на лобке, белые ногти, гинекомастия у мужчин вследствие гиперэстрогенемии. В ряде случаев пальцы приобретают вид «барабанных палочек». В терминальной стадии болезни в 25 % случаев отмечается уменьшение размеров печени. Также возникают желтуха, асцит, периферические отёки из-за гипергидратации (прежде всего отёки ног), внешние венозные коллатерали (варикозно-расширенные вены пищевода, желудка, кишечника). Кровотечение из вен часто заканчивается летальным исходом. Реже возникают геморроидальные кровотечения, они менее интенсивны. Энцефалопатия может быть следствием как печёночно-клеточной, так и портально-печёночной недостаточности. Симптомы рака печени Особенностями клинической картины первичного рака печени (вторичный рак печени – это метастазы или прорастание из соседнего органа) являются незаметное начало, неспецифичность симптомов, быстрое течение болезни, в результате чего диагноз очень часто устанавливается в запущенной стадии заболевания. Больные впервые обращаются к врачу в среднем через 2-3 месяца с момента появления первых симптомов заболевания. Примерно 75 % больных жалуются на похудание, отсутствие аппетита, боли в животе. Более половины больных сами обнаруживают у себя опухоль в области печени или увеличение размера печени (сопровождается чувством распирания в верхней части живота). Основные жалобы при раке печени: общая слабость, вялость, быстрая утомляемость увеличение размеров живота желтуха повышение температуры тела понос, тошнота, рвота появление отеков носовые кровотечения. Жалобы на боль в правом подреберье, в верхней части живота или в поясничной области предъявляют более половины больных. Боль вначале появляется периодически, возникает при ходьбе и физической нагрузке. Позже боль может стать постоянной, умеренной интенсивности, обычно болевые ощущения проявляются чувством тяжести в верхней части живота и правом подреберье. Из диспепсических (пищеварительных) расстройств наиболее часто наблюдается метеоризм (усиленное газообразование), тошнота, рвота, понос, что приводит к выраженному похуданию. Желтуха – симптом непостоянный и, как правило, ярко не выражен. Она встречается примерно у половины больных. При первичном раке печени желтуха механическая, т.е. причиной ее возникновения является сдавление опухолью внутрипеченочных желчных протоков. Асцит (жидкость в брюшной полости) встречается у многих больных в поздней стадии рака. Температура тела повышена у большинства больных, как правило, не превышает 38 градусов и в основном обусловлена раковой интоксикацией. 3. Гемолитический криз: диагностика, неотложная терапия. Гемолитический криз возникает вследствие выраженного гемолиза эритроцитов. Наблюдается при врожденной и приобретенных гемолитических анемиях, системных заболеваниях крови, переливании несовместимой крови, действии различных гемолитических ядов,, а также после приема ряда медикаментов (сульфаниламидов, хинидина, группы нитрофуранов, ами-допиркка, резохина и др.). Клиническая картина Разаитие криза начинается с появления озноба, слабости, тошноты, рвоты, схваткообразных болей в животе и пояснице, нарастающей одышки, повышения температуры тела, иктерич-ности слизистых и кожи, тахикардии. При тяжелом кризе резко снижается артериальное давление, развиваются коллапс и анурия. Часто наблюдается увеличение селезенки, а иногда и печени. Характерны: быстро развивающаяся выраженная анемия, ретикулоцитоз (достигающий 20-40 % ), нейтрофильный лейкоцитоз, повыщение содержания непрямого (свободного) билирубина, нередко положительные тесты Кумбса (при ауто-иммунной гемолитической анемии), наличие в моче уробилина и свободного гемоглобина (при внутрисосудистом гемолизе). Дифференциальный диагноз проводится между заболеваниями, ведущими к развитию гемолиза (врожденная и приобретенные гемолитические анемии), а также посттрансфузнон-ным гемолизом, гемолизом вследствие действия гемолитических ядов и некоторых лекарственных препаратов. При врожденной гемолитической анемии определяются увеличение селезенки, ретикулоцитоз, микросфероцитоз, снижение осмотической стойкости эритроцитов и высокий уровень в крови непрямого билирубина. В диагностике аутоиммунной гемолитической анемии важное значение имеют данные анамнеза (длительность заболевания, наличие подобного заболевания- у ближайших родственников), а также положительные реакции Кумбса и показатели кислотной эритрограммы. Диагноз гемолитического криза вследствие переливания несовместимой крови основывается на данных' анамнеза, определения группы крови донора и реципиента, а также проведения пробы на индивидуальную совместимость. Указание в анамнезе на контакт с токсическими веществами или на прием лекарственных препаратов, которые могут вызвать гемолиз, а также отсутствие у больных эритро-цитарных антител, микросфероцитоза и снижения уровня глю-козо-6-фосфатдеги^огеназы дают основание считать, что гемолитический криз развился вследствие действия гемолитических ядов или токсического действия медикаментов. Комплекс неотложных мероприятий Терапия антигистаминными и гормональными препаратами: в/в ввести 10 мл 10 % раствора хлорида кальция или глюконата кальция, п/к ввести 1-2 мл 1 % раствора димедрола, 1 мл 2 % раствора промедола и в/м 60-90 мг пред-низолона. Введение вазоконстриктивных препаратов и сердечных гли-козпдов: в/в капельно 1 мл 0,06 % раствора корглякона на 500 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия; п/к или в/в 1-2 мл раствора мезатона. Для профилактики острой почечной недостаточности показано капельное в/в введение 400-600 мл 4-5 % раствора гидрокарбоната натрия, при развитии ее-мероприятия, направ- ленные на улучшение функции почек (см. с. 104). При посттрансфузионном гемолизе назначить паранефраль-ную блокаду и в'/в капельно ввести маннитол из расчета 1 г на 1 кг массы тела. При повторных гемолитических кризах, протекающих с преимущественным внутриклеточном гемолизом, показана спленэктомия. Объем медицинских мероприятий в частях и военно-лечебных учреждениях В МПП (войсковом лазарете). Диагностические мероприятия: общий анализ крови, мочи. Лечебные мероприятия: в/в введение хлорида кальция или глюконата кальция; п/к введение промедола с димедролом и кордиамином. При коллапсе показано введение ?.:езатона и кофеина. Эвакуация больного в омедб и госпиталь санитарным транспортом на носилках в сопровождении врача (фельдшера). В омедб или госпитале. Диагностические мероприятия: срочная консультация терапевта и хирурга, клинический анализ крови и мочи, исследование в моче свободного гемоглобина, определение в крови прямого и непрямого билирубина; эритрограмма, иммунологические реакции (тесты Кумбса). Лечебные мероприятия: проводить терапию, направленную на компенсацию сердечно-сосудистой недостаточности, кор гликоном, мезатоном, норадреналином; назначить антибиотики широкого спектра действия; ввести в/м 60-90 мг пред-низолона; при неэффективности проводимый терапии-сплен-эктомия. При развитии острой почечной недостаточности про водить ком.плекс мероприятий, указанных в разделе лечения острой почечной недостаточности. 4.Этапы оказания медицинской помощи при массовом поступлении пораженных и больных терапевтического профиля в период военных действий. При массовом поступлении пораженных и больных объем медицинской помощи сокращается. В этом случае завершение полного —объема мероприятий соответствующего вида медицинской (терапевтической) помощи возлагается на следующий этап медицинской эвакуации. Первая медицинская1 помощь пораженным и больным оказывается на месте поражения самими пострадавшими (самопомощь), товарищами (взаимопомощь), а также медицинским составом (санитарами и санитарными инструкторами). Сущность ее состоит в проведении простейших мероприятий, которые могут спасти пораженному жизнь или уменьшить тяжесть последствий поражения и предупредить развитие осложнений. При этом используются индивидуальные медицинские средства оснащения военнослужащих (индивидуальные противохимические пакеты, антидоты и т. д.) и запасы медицинского имущества (в сумках санитаров, санитарных инструкторов). При боевых поражениях терапевтического профиля первая медицинская помощь заключается во введении лекарственных средств при помощи шприц-тюбика, проведении искусственного дыхания, удалении с кожи и одежды ОВ или РВ, надевании противогаза на пораженного и эвакуации его за пределы зараженного участка. Доврачебная помощь пораженным и больным оказывается фельдшером батальона в непосредственной близости от места поражения или БМП; в этом случае используется носимое и возимое имущество БМП. Фельдшер оказывает неотложную доврачебную помощь раненым,. пораженным, больным, находящимся в состоянии асфиксии, шока, судорог, при нарушении сердечной деятельности; организует частичную санитарную обработку пораженных, опасных для окружающих; выявляет больных с заболеваниями, подозрительными на инфекционные, и организует эвакуацию их отдельно от других; осуществляет мероприятия по профилактике поражений, обусловленных действием ОВ, РВ и бактериальных средств. При оказании доврачебной помощи пораженным терапевтического профиля производится: введение антидотов, обезболивающих, противорвотных, сердечнососудистых средств, промывание глаз, полости рта и носа (при попадании ОВ или РВ), промывание желудка (без помощи зонда) в случаях попадания в желудок ОВ или РВ или других токсических веществ, ингаляция кислорода, искусственная вентиляция легких (ИВЛ). , Полковой медицинский пункт в системе оказания медйцинской\%омощи вообще и в том числе терапевтическим контингентам больных занимает видное место. На ПМП пораженные и больные получают первую врачебную помощь, которая направлена на устранение опасных для жизни последствий поражения или заболевания, предупреждение развития неблагоприятных осложнений и подготовку пораженных и больных к дальнейшей эвакуации. Оказанию, первой врачебной помощи обязательно предшествует проведение медицинской сортировки, в процессе которой на сортировочном посту проводится дозиметрический контроль открытых участков тела и обмундирования и выделяются группы лиц, опасных для окружающих. При заражении РВ и ОВ на ПМП проводится частичная специальная обработка, инфекционные больные временно изолируются. В процессе дальнейшей сортировки врач, установив предварительный диагноз и нуждаемость в медицинской помощи, распределяет пораженных на несколько групп: нуждающихся в неотложной помощи; пораженных, которых можно эвакуировать, не оказав медицинскую помощь на ПМП; легкопораженных и больных, способных после оказания необходимой медицинской помощи остаться в строю. Мероприятия первой врачебной помощи делят по срочности выполнения на две группы: неотложные и выполнение которых может быть отсрочено. В неотложной помощи на ПМП нуждаются пораженные и больные с резким расстройством дыхания, сердечной деятельности, с коллапсом, шоком, токсическим отеком легких, коматозными состояниями, судорожным синдромом, неукротимой рвотой, резким болевым синдромом, при попадании внутрь ОВ или РВ, при поражении отравляющими веществами глаз и при других опасных для жизни состояниях. К группе неотложных мероприятий первой помощи относятся: введение антидотов при острых интоксикациях и антитоксической сыворотки при отравлении бактериальными токсинами, неспецифическая профилактика при поражении бактериологическим оружием; удаление ОВ и РВ с кожных покровов, слизистой оболочки глаз; промывание желудка с помощью зонда при острых отравлениях; ингаляции кислорода, проведение ИВЛ; кровопускания; инъекции сердечно-сосудистых средств (кофеин, кордиамин, камфора, эфедрин), дыхательных аналептиков (кордиамин, лобелии, цититон), обезболивающих средств (про-медол, морфин), противосудорожных (аминазин, седуксен, сульфат магния), противорвотных (атропин, этаперазин); десенсибилизирующих средств (димедрол) и других медикаментов, применяемых при неотложной терапии внутренних заболеваний. Ко второй группе мероприятий первой врачебной помощи относятся: назначения различных симптоматических средств при состояниях, не представляющих непосредственной угрозы для жизни пораженного; проведение детоксикационной терапии и введение антибиотиков, анти-гистаминных препаратов при радиационных поражениях и поражениях ОВ. Объем первой врачебной помощи на ПМП изменяется в зависимости от медицинской и боевой обстановки. Объем помощи сокращается за счет отказа от выполнения мероприятий второй группы. Для обеспечения преемственности в оказании помощи и лечении на этапах медицинской эвакуации большое значение приобретает медицинская документация. Первичным медицинским документом, отражающим диагноз заболевания (характер поражения) и выполнение врачебного назначения, является первичная медицинская карточка (ем. с. 34-35). Она заполняется, как правило, на ПМП. В карточку вносятся последующие назначения на всех этапах эвакуации, и она следует с больным до того лечебного учреждения, где определяется исход заболевания. После оказания первой врачебной помощи и заполнения первичной медицинской карточки пораженные, нуждающиеся в дальнейшем лечении, эвакуируются в МедСБ. Оказание квалифицированной терапевтической помощи производится пораженным и больным в МедСБ. Медико-санитарный батальон является первым этапом медицинской эвакуации, где терапевтическую помощь пораженным и больным оказывают врачи-терапевты. Здесь проводятся прием, регистрация, размещение и питание пораженных и больных, осуществляется медицинская сортировка поступающих, при необходимости — полная санитарная обработка, временная изоляция инфекционных больных и лиц с реактивными состояниями, оказание квалифицированной терапевтической помощи и подготовка к дальнейшей эвакуации пораженных и больных. Кроме того, в МедСБ осуществляются временная госпитализация и лечение нетранспортабельных, лечение легкопораженных и больных, находящихся в команде выздоравливающих в течение 7—10 сут. В госпитальном отделении, возглавляемом врачом-терапевтом, терапевти- 2' 35 ческая помощь оказывается всем нетранспортабельным, в том числе и перенесшим оперативное вмешательство, и заключается в предупреждении осложнений и лечении заболеваний внутренних органов. Цель квалифицированной терапевтической помощи — устранение тяжелых, угрожающих жизни последствий поражений (асфиксия, судороги, коллапс, отек легких), профилактика вероятных осложнений, а также создание благоприятных условий для быстрейшего выздоровления больных. Все мероприятия квалифицированной терапевтической помощи делятся на две группы: 1) неотложные мероприятия при состояниях, угрожающих жизни пораженного (больного) или вызывающих крайнее беспокойство (психомоторное возбуждение, непереносимый кожный зуд при поражениях ипритом и др.), или грозящих инвалидностью (поражения ОВ глаз и др.); 2) мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено. К неотложным мероприятиям квалифицированной терапевтической помощи относятся: применение антидотов при острых интоксикациях, специфической лечебной сыворотки при поражении бактериальными токсинами; введение сердечно-сосудистых средств (кордиамин, эфедрин, мезатон, норадреналин, строфантин, коргликон), глюко-кортикоидов, крове замещающих жидкостей (полиглюкин) и кристаллоидных растворов (хлорид натрия, глюкоза) при острой сердечно-сосудистой недостаточности; применение дыхательных аналептиков (лобелии, кордиамин, бемегрид) и проведение управляемого дыхания при острой дыхательной недостаточности; оксигенотерапия при выраженной гипоксии,; применение обезболивающих (промедол, омно-пон, морфин), десенсибилизирующих (димедрол, пиполь-фен и др.), противорвотных (этаперазин), противосудо-рожных средств (аминазин, сульфат магния, гексенал, амитал-натрий) при различных состояниях, требующих неотложной помощи; комплексная терапия при травматическом и ожоговом шоке (совместно с хирургом), борьба с острой недостаточностью почек, отеком легких; применение транквилизаторов, нейролептиков при острых реактивных состояниях; назначение противозудных средств при ипритных дерматитах; использование специфических средств при поражении глаз ОВ; комплексные лечебные мероприятия в случае попадания внутрь ОВ и РВ; введение антибиотиков с лечебной целью. К числу мероприятий второй группы относятся: применение симптоматических лекарственных средств, введение антибиотиков с профилактической целью, назначение витаминов, физиотерапевтических процедур (тепло, холод, банки и др.). При благоприятной обстановке квалифицированная терапевтическая помощь оказывается в полном объеме. Однако при массовом поступлении пораженных и в случае неблагоприятной боевой обстановки объем помощи сокращается до проведения неотложных мероприятий. Документом, отражающим течение болезни (поражения) и проводимые лечебные мероприятия, является история болезни, которая заполняется при госпитализации больного (пораженного) в МедСБ. В ней лаконично излагаются жалобы, анамнез, объективные данные, а также динамика болезни и результаты лечения. В межбоевой период (в зависимости от условий обстановки) объем лечебно-профилактической работы в МедСБ может увеличиваться. В таких случаях сроки пребывания больных в МедСБ удлиняются. В соответствии с этим становится возможным расширение показаний для госпитализации и оказания терапевтической помощи больным с коротким сроком лечения (больным острым гастритом, с обострением хронического гастрита, функциональными заболеваниями желудка, нейроциркуляторной дистонией и т. д.) и другим лицам, не нуждающимся в рентгенологическом и других специальных методах обследования. Значительно расширяются возможности для проведения консультаций в частях и для работы по повышению квалификации медицинского состава дивизии по военно-полевой терапии. Оказание специализированной терапевтической помощи пораженным осуществляют терапевтический, неврологический, инфекционный, туберкулезный, кожно-венерологический госпитали, а также терапевтические отделения хирургических госпиталей (схема 1). Военный полевой терапевтический госпиталь (ВПТГ) является основным лечебным учреждением, предназначенным для оказания специализированной терапевтической помощи. Как правило, он будет работать в составе госпитальных баз или может быть выдвинут к очагу массовых санитарных потерь при поражении ФОВ, токсинами. В ВПТГ устанавливается окончательный диагноз, проводится и завершается лечение больных и пораженных со сроками лечения, не превышающими установленных для госпитальных баз, и нетранспортабельных. Производится подготовка к эвакуации пораженных и больных с длительными сроками лечения, изоляция инфекционных больных до передачи в инфекционный госпиталь, осуществляется военно-врачебная экспертиза. | |
| Просмотров: 614 | Рейтинг: 0.0/0 |
| Всего комментариев: 0 | |