Главная Регистрация Вход RSS

Главная » Статьи » ОЗЗ

---

46.    Медицинское страхование. Определение. Принципы. Виды медицинского стра-хования. Организация обязательного медицинского страхования на современном этапе развития здравоохранения. Объект и субъекты в системе ОМС.       Первым нормативным актом, положившим начало медицин¬ского страхо-вания в современной России, явился Закон «О меди¬цинском страховании граждан в РСФСР», который был принят в 1991 году. Позднее законодатель внес в него ряд существенных изме¬нений, и с этого момента правовой основой в развитии медицин-ско¬го страхования в нашем государстве стал Закон РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации». Согласно Закону, медицинское страхование является формой социальной защиты ин¬тересов населения в охране здоровья, цель которого — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая полу-чение меди¬цинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профи-лактические мероприятия. В широком смысле медицинское страхование — это новая форма экономических отношений в сфере здравоохранения, обеспечивающая восстановление здоровья населе¬ния в условиях рыночной экономики. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обяза¬тельном и доб-ровольном. 22.1.    Обязательное медицинское страхование В системе обязательного медицинского страхования объектом страхования является страховой риск, связанный с затратами на ока¬зание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При этом страховой риск — это предпола-гаемое, возможное событие, а страховой случай — уже совершившееся событие, предусмотренное договором страхования (заболевание, травма, беременность, роды). Участниками (субъектами) обязательного медицинского стра¬хования являются: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО), организация здравоохранения, фонды обяза¬тельного медицинского страхования (ФОМС) (рис. 22.1). Обязательное медицинское страхование осуществляется на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования. Гражданин — застрахованное физическое лицо. Каждый гражда¬нин, в отно-шении которого заключен договор обязательного меди¬цинского страхования или который самостоятельно заключил такой договор, получает страховой медицинский полис, имеющий одина¬ковую силу на всей территории РФ. Граждане РФ в системе обязательного медицинского страхова¬ния имеют право на: •    выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача; •    получение гарантированной (бесплатной) медицинской по¬мощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства; •    получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса; •    предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материаль¬ное возмещение причиненного по их вине ущерба. Наряду с гражданами РФ такие же права в системе обязатель¬ного медицин-ского страхования имеют находящиеся на территории России лица, не имеющие гражданства, и постоянно проживающие в России иностранные граждане. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения — органы исполнительной власти субъектов РФ; для ра-ботающего населения — работодатели (предприятия, учреждения, организации и др.). Лица, занимающие¬ся индивидуальной трудовой деятельностью, а также лица свободных профессий (лица творческих профессий, не объединенных в творче¬ские союзы) сами являются страхователями. Функции страховщиков в обязательном медицинском страхова¬нии выполняют страховые медицинские организации (СМО) и терри¬ториальные фонды ОМС (ТФОМС). В обязательном медицинском страховании граждан могут уча¬ствовать страхо-вые медицинские организации с любой формой соб¬ственности, имеющие государ-ственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Основной задачей страховой медицинской организации является осуществление обяза¬тельного медицинского страхования путем оплаты медицинской по¬мощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой обяза-тельного медицинского страхования. Эта програм¬ма является составной частью тер-риториальной программы государ¬ственных гарантий оказания гражданам РФ бес-платной медицинской помощи. Страховые медицинские организации осуществляют кон¬троль объема и качества медицинских услуг, а также обеспечивают защиту прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном по¬рядке исков медицинскому учреждению или медицинскому работни¬ку на материальное возмещение физического или морального ущер¬ба, причиненного застрахованному по их вине. Важную роль по защите интересов граждан при получении ме¬дицинской по-мощи выполняют эксперты страховых медицинских организаций, которые осу-ществляют контроль объема, сроков и ка¬чества оказания медицинской помощи (ме-дицинских услуг) при воз¬никновении страхового случая. Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают организации здравоохра-нения с любой формой собственности, лицензированные в установленном порядке. Лицензирование — выдача государствен¬ного разрешения медицинскому учрежде-нию на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязатель¬ного и добровольного медицинского страхования. Лицензирование меди-цинской деятельности муниципальных и частных организаций здравоохранения осуществляют органы исполнительной власти субъ¬ектов РФ. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития лицензирует деятельность государственных организаций здравоохранения, а также муниципальных и частных, которые оказывают высокотехнологичную медицинскую помощь. Медицинские организации финансируются СМО на основании предъявляемых счетов. Оплата счетов осуществляется по тарифам в соответствии с объемом медицинской помощи, оказанной организа¬цией. Для амбулаторно-поликлинических учреждений такой едини-цей помощи является врачебное посещение, для стационарных — за¬конченный слу-чай госпитализации. Федеральный и территориальные фонды ОМС являются само-стоятельными государственными некоммерческими финансово¬кредитными учре-ждениями, реализующими государственную по¬литику в области обязательного ме-дицинского страхования. Феде¬ральный фонд ОМС создается высшими органами законодательной и исполнительной власти РФ. Территориальные фонды ОМС созда-ются соответствующими органами законодательной и исполнитель¬ной власти субъектов РФ. Фонды ОМС являются юридическими ли¬цами и их средства отделены от средств государственного бюджета. Фонды ОМС предназначены для накопления финансовых средств, выравнивания финансирования территориальных программ ОМС и тем самим обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС. Финансовые средства системы ОМС формируются за счет отчис¬лений стра-хователей на всех работающих и неработающих граждан. Размер страхового взноса на работающее население устанавливается Федеральным законом как процентная ставка к начисленной оплате труда каждого работника в составе единого социального налога. Раз¬мер страхового взноса на неработающих граждан ежегодно устанав¬ливают органы государственной власти субъекта РФ при утверждении территориальной программы госгарантий за счет средств, предусмо¬тренных на эти цели в бюджете субъекта РФ. Эти взносы аккумулиру¬ются в федеральном и территориальных фондах ОМС. Финансирование страховых медицинских организаций осу¬ществляют терри-ториальные фонды ОМС на основе дифференци¬рованных подушевых нормативов и числа застрахованных граждан. Финансовые отношения между страховыми меди-цинскими органи¬зациями и территориальным фондом ОМС регулируются договором о финансировании обязательного медицинского страхования и тер¬риториальными правилами ОМС, которые утверждают соответству¬ющие органы государственной власти субъекта РФ. Таким образом, являясь составной частью государственного со¬циального страхования, ОМС носит выраженный социальный ха¬рактер. Его основными прин-ципами являются: •    всеобщий и обязательный характер: все граждане РФ независи¬мо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в базовую и территори-альные программы ОМС; •    государственный характер', реализацию государственной фи¬нансовой политики в области охраны здоровья граждан обеспечи¬вают Федеральный и терри-ториальные фонды ОМС как самостоя¬тельные некоммерческие финансово-кредитные организации. Все средства ОМС находятся в государственной собственности; •    общественная солидарность и социальная справедливость: стра¬ховые взносы на работающее и неработающее население перечис¬ляют за всех граждан, но расходование этих средств осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»); граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение бесплатной медицинской помощи (принцип «богатый платит за бедного»); несмотря на то, что расходы на оказание медицинской помощи гражданам в старших возрастах больше, чем в молодом возрасте, страховые взносы перечисляются в одинаковом размере за всех граждан, независимо от возраста (прин¬цип «молодой платит за старого»). В целом несмотря на ошибки и трудности начального периода, введение обя-зательного медицинского страхования обеспечило не только выживание, но и разви-тие системы здравоохранения в усло¬виях крайне нестабильной политической и эко-номической ситуации 90-х годов XX в. Система ОМС обеспечила предоставление миниму¬ма гарантированной (бесплатной) медицинской помощи, позволила внедрить вневедомственный контроль за качеством медицинской по¬мощи, начать структурную перестройку здравоохранения в соответ¬ствии с реальной потребностью населения в основных видах меди¬цинской помощи и перейти к более рациональному использова-нию имеющихся в здравоохранении ресурсов. Созданные механизмы финансирования обеспечили большую «прозрачность» прохождения финансовых потоков в здравоохране¬нии. Особенно важно отметить, что введение обязательного меди¬цинского страхования способствовало созданию организационно¬правовых механизмов защиты прав пациента как потребителя меди-цинских услуг.

1 2 3 4 5 Категория: ОЗЗ | Добавил: u7486 (15.06.2013)

Просмотров: 5802 | Рейтинг: 2.7/3

Всего комментариев: 0