Главная Регистрация Вход RSS

Главная » Статьи » Мои статьи

---

Эпилепсия – хроническое нервно-психическое полиэтиологическое заболевание, возникающее преимущественно в детском и юношеском возрасте, характеризующееся полиморфной клинической картиной, главными элементами которой являются: - повторные, непровоцируемые эпилептические припадки; - транзиторные (преходящие) психические расстройства; - хронические изменения личности и интеллекта, иногда достигающие степени деменции. Этиология эпилепсии 1. Идиопатическая, при которой отсутствуют заболевания, могущие быть причиной эпилепсии и эпилепсия является как бы самостоятельным заболеванием. Для нее характерны следующие особенности: Генетическая предрасположенность (высокая частота случаев эпилепсии в семьях пробандов Лимитированный возраст дебюта заболевания - начало болезни преимущественно в детском и подростковом возрасте Отсутствие изменений в неврологическом статусе при рутинном обследовании; Нормальный интеллект; Отсутствие структурных изменений в мозге при нейрорадиологическом исследовании (компьютерной и магнитно-резонансной томографии); Сохранность основного ритма на ЭЭГ; Относительно благоприятный прогноз с достижением терапевтической ремиссии в большинстве случаев. Конкордантность по эпилепсии при использовании близнецового метода от 60 до 90% у однояйцевых и от 15 до 35% у двуяйцевых близнецов. Заболеваемость одного из родителей эпилепсией является фактором риска от 2 до 8%. 2. Симптоматическая. Данная этиологическая форма является следствием приобретенных, врожденных, наследственно-обусловленных поражений головного мозга. Симптоматическая эпилепсия неоднородна и делится на две подгруппы: Эпилепсия как болезнь, развивающаяся на почве перенесенных (завершенныхк моменту начала заболевания) органических поражений головного мозга (черепно-мозговые травмы, инфекции, интоксикации). При наличии активно протекающего прогредиентного церебрального процесса эпилептические припадки следует расценивать как эпилептические синдромы с известной этиологией, верифицированные морфологическими нарушениями (опухоли, рубцы, глиоз, кисты, и др.). 3. Криптогенная эпилепсия (при которой причина заболевания остается скрытой, неясной).   Эпилептический статус Эпилептический статус (ЭС) является самым грозным осложнением эпилепсии и представляет непосредственную угрозу для жизни больного. При ЭС каждый последующий припадок возникает раньше, чем больной полностью вышел из предыдущего. Клинические проявления ЭС зависят от типа припадка, в связи с чем его подразделяют: ЭС генерализованных судорожных (тонико-клонических, тонических, клонических), бессудорожных (статус абсансов) и парциальных припадков. У 80% больных ЭС проявляется в виде повторяющихся тонико-клонических припадков. Их следует отличать от серийных генерализованных тонико-клонических припадков, при которых в межприступном периоде полностью восстанавливается сознание.   Основные причины ЭС при установленном диагнозе «эпилепсия» следующие: •                   нарушение режима (депривация сна, алкоголизация); •                   слишком быстрая отмена противоэпилептических препаратов; •                   соматические и инфекционные заболевания; •                   беременность; •                   относительное уменьшение дозы антиконвульсантов вследствие значительного увеличения массы тела (например, при возрастных сдвигах у детей); •                   лечение эпилепсии у магов, экстрасенсов, колдунов. Наиболее частыми причинами инициального ЭС являются текущие заболевания мозга метаболические нарушения экстрацеребрального происхождения, ятрогенный фактор, дебюто эпилепсии. В первые часы ЭС наблюдается значительное повышение АД, тахикардия. В дальнейшем АД постепенно снижается, что приводит к резкому повышению мозгового венозного давления, а в последующем к выраженной ликворной гипертензии, нарастающему отеку мозга, глубокой церебральной гипоксии, обусловленной тяжелыми метаболическими и дыхательными нарушениями. ЭС – ургентное состояние, требующее неотложных адекватных действий, и, прежде всего, максимально раннего начала терапии на месте или в машине скорой помощи. Основное средство для купирования ЭС – диазепам (седуксен, реланиум), которые следует вводить медленно внутривенно струйно, до 100 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы. При неудаче проводится наркоз (первая-вторая ступень хирургической стадии), при отсутствии эффекта – сверхдлинный комбинированный наркоз с применением мышечных релаксантов и искусственной вентиляции легких. Одновременно необходимо обеспечивать проходимость верхних дыхательных путей (ингаляция смесью с повышенным содержанием кислорода). При ЭС, обусловленном опухолью головного мозга, вводят гепарин, гексаметазон. Для снятия отека мозга применяется внутривенно фуросемид (лазикс) по 2-4 мл, маннитол (30г) с мочевиной (30г). Целесообразно проведение противосудорожной терапии ампулированными препаратами (фенобарбитал 20 мг на 1 кг веса; фенитоин (дифенин) – 8 мг на кг веса. При отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий проводится спинно-мозговая пункция с выведением ликвора (20-30 мл) с целью снижения внутричерепного давления и борьбы с отеком мозга. Психические расстройства при эпилепсии. Принято разделять психические расстройства при эпилепсии относительно ведущего синдрома эпилепсии, то есть припадка, на: 1. психические нарушения в качестве продрома припадка (у 10% больных по данным Janz, 1969); 2. психические нарушения как компонент припадка; 3. постприпадочное нарушение психики; 4. психические нарушения в межприступном (интериктальном) периоде. Кроме того, психические расстройства при эпилепсии делятся на пароксизмальные и перманентные (постоянные) А. Пароксизмальные психические расстройства включают в себя: а). психические припадки, описанные в разделе простых парциальных сенсорных припадков (I.А.2.), простых парциальных припадков с нарушением психических функций, а также комплексных парциальных припадков (I.Б.), при которых вышеописанные психические расстройства выступают в виде ауры генерализованных судорожных припадков. Продолжительность психических припадков от 1-2 секунд до 10 минут. б). Транзиторные (преходящие) психические расстройства представляют собой более длительные нарушения, чем припадок (от нескольких часов до суток). К ним относятся следующие психопатологические расстройства: 1.Эпилептические расстройства настроения 2. Сумеречное помрачение сознания отрешенность от окружающего мира; дезориентировка во времени, месте, окружающем; непоследовательность, фрагментарность мышления; амнезия после завершения состояния помрачения сознания. 3. Эпилептические психозы Делятся на острые и хронические. ---А). Острые эпилептические психозы с помрачением: - затяжные сумеречные состояния сознания. - эпилептический онейроид. - Моторные нарушения выражаются заторможенностью или резким возбуждением. ---Б). Острые эпилептические психозы без помрачения сознания: - острый параноид. - острые аффективные психозы (дисфорические психозы). ---В). Хронические эпилептические психозы : - паранояльные; - галлюцинаторно-параноидные. - парафренные . - кататонические. Б. Перманентные (постоянные) психические расстройства при эпилепсии 1. Эпилептические изменения личности ---А). формальные расстройства мышления: тугоподвижность (вязкость, энехетичность, торпидность, инертность, патологическая обстоятельность, «грузность» по П.Б.Ганнушкину). Речь обстоятельна, многословна, полна несущественных деталей, на которых «застревают» больные, отсутствует способность отделить главное от второстепенного. ---Б). Эмоциональная сфера также, как и мышление, характеризуется торпидностью («вязкость аффекта»), в связи с чем новые впечатления не могут вытеснить прежние. Отмечается повышенная раздражительность, мстительность. С другой стороны, к типичным эмоциональным чертам больных эпилепсией относятся утрированная любезность, льстивость и подобострастие, почтительность и ласковость в обращении. ---В). Основными чертами характера больных эпилепсией являются: педантизм, гиперсоциальность,инфантилизм, стремл к правдолюбию, сверхценн отнош к родным, оптимизм, эгоцентризм. Медикаментозное лечение эпилепсии. В 1964 г. в клиническую практику был введен карбамазепин (финлепсин, тегретол), а в 1967 г. — вальпроаты (депакин, конвулекс, конвульсофин). Это постепенно изменило представление о преимущественном значении комбинированной терапии для лечения эпилепсии. В результате «золотым стандартом» в лечении эпилепсии в конце 80-х годов прошлого столетия стала монотерапия (использование одного препарата), а политерапия (применение двух и более антиконвульсантов) стала применяться лишь при невозможности адекватной монотерапии. Стратегия лечения эпилепсии 1. Установление диагноза эпилепсии (анатомо-электро-клинически, т.е. с обязательным использованием, кроме клинического исследования, результатов электроэнцефалограммы и магнитно-резонансной томографии). 2. Выбор АЭП в соответствии с формой эпилепсии и типом припадков. 3. Начало лечения с препарата с наиболее широким терапевтическим диапазоном и минимальной вероятностью осложнений. 4. Доза АЭП должна быть не ниже рекомендуемой терапевтической из расчета мг/кг веса в сут или мг/сут для данного возраста. 5. Начало с монотерапии с доведением дозы до эффективной. Лишь при максимально допустимой дозе при отсутствии положительного эффекта — переход на АЭП второго выбора, желательно последнего поколения (альтернативная монотерапия). 6. При отсутствии эффекта от альтернативной монотерапии — рациональная политерапия (комбинация двух, в крайнем случае, трех АЭП) с обязательным включением АЭП последнего поколения. 7. Регулярность приема АЭП. 8. Продолжительность приема АЭП в зависимости от формы эпилепсии и эффективности лечения. Выбор антиэпилептического препарата (АЭП) в зависимости от типа эпилептического припадка (в порядке убывания) Тип эпилептического припадка     Препараты выбора Парциальные (простые, сенсорные, с нарушением психических функций, комплексные, с вторичной генерализацией)     1–4. Карбамазепин, окскарбазепин, топирамат, леветирацетам. 5–6. Вальпроаты, ламотриджин Генерализованные абсансы (типичные, атипичные)     1–2. Вальпроаты, ламотриджин. 3–4. Топирамат, этосуксимид Тонико-клонические, тонические, клонические     1–6. Вальпроаты, карбамазепин, топирамат, ламотриджин, окскарбазепин, леветирацетам Миоклонические     1. Вальпроаты. 2. Леветирацетам. 3. Топирамат. 4. Клоназепам Атонические     1. Вальпроаты. 2–3. Топирамат, ламотриджин. 4. Клоназепам Вегетативно-висцеральные     1. Клоназепам. 2–3. Карбамазепин, вальпроаты. 4. Топирамат   Хирургическое лечение эпилепсии. 1. Открытые операции, к которым относят хирургические вмешательства, при которых для доступа к головному мозгу осуществляется костно-пластическая трепанация черепа, а после завершения манипуляции на мозге восстанавливается целостность оболочек мозга, костный лоскут и ткани покровов черепа укладываются на место. Такие операции используются главным образом для лечения больных эпилепсией, обусловленной значительными органическими изменениями мозга с сопутствующими психическими расстройствами. Наиболее эффективным способом лечения височной эпилепсии являются варианты открытых вмешательств на различных структурах височной доли с удалением эпилептических очагов. Тактика хирургического вмешательства при височной эпилепсии проводится дифференцированно в каждом конкретном случае, так как эпилептогенная зона, являющаяся пусковым механизмом припадка, может располагаться как в коре верхушки височной доли, так и в средних отделах ее, а также в медиабазальных структурах височной доли. 2. Стереотаксическая хирургия проводится с помощью специально сконструированных аппаратов и системы математических расчетов, берущих за основу центральные анатомические точки мозга, позволяющих через фрезевые отверстия точно попадать в определенную структуру-мишень для обеспечения диагностических исследований (субкортикограмма) и последующих лечебных воздействий (стимуляция или деструкция). Стереотаксические вмешательства подразделяются на: •одномоментные — когда все процедуры (электросубкортикограмма, диагностическая электростимуляция и деструкция) проводятся за один сеанс; • с предварительной имплантацией долгосрочных интрацеребральных электродов (золотых или платиновых) в различные мозговые структуры для диагностики, электростимуляции, проведения лечебных процедур (до нескольких месяцев) с последующей деструкцией эпилептогенных структур. Структурами-мишенями при стереотаксических вмешательствах являются: • поясная извилина (цингулотомия); • миндалевидный комплекс (амигдалотомия); •таламус (его ядра и структуры) — вентролатеральная таламотомия, дорзомедиальная таламотомия; • передние отделы внутренней капсулы (капсулотомия); • свод мозолистого тела (форникотомия). 3. Трансплантация эмбриональной нервной ткани (нейротрансплантология) в различные мозговые структуры больного эпилепсией. С этой целью используется клеточная смесь или частицы тканей эмбриона до 8–10 нед. В результате операции улучшаются электрофизиологические характеристики деятельности мозга, уменьшается его эпилептизация, улучшаются когнитивные функции, выравнивается аффективный фон.

1 2 3 4 5 Категория: Мои статьи | Добавил: u7486 (27.06.2013)

Просмотров: 893 | Рейтинг: 0.0/0

Всего комментариев: 0